Антигенное строение и серологическая характеристика

К факторам патогенности B. pertussis в первую очередь относят коклюшный токсин. Это экзотоксин, белок с молекулярной массой 117 000 Да, состоящий из двух функциональных частей (А и В) и пяти структурных субъединиц (S1—S5): фрагмент А (соответствует субъединице S1) – обладает ферментативной активностью, ингибирует клеточную аденилатциклазу. Участок В (состоит из субъединиц S2—S5) отвечает за присоединение токсина к рецепторам клеток-мишеней. Токсин обладает высокой иммуногенностью, в инактивированной форме включен в состав всех бесклеточных коклюшных вакцин. Определение антител к коклюшному токсину методом ИФА применяется для диагностики коклюша и контроля эффективности вакцинации.

Филаментозный гемагглютинин – поверхностный белок, участвующий в адгезии, обладает протективными свойствами. Включен в сос­тав бесклеточных коклюшных вакцин. В ряде коммерческих ИФА-тест-систем для диагностики коклюша предлагается определять уровень антител различных классов к антигенному комплексу, в состав которого входят гемагглютинин и коклюшный токсин. В отличие от токсина, гемагглютинин не является строго специфичным для B. pertussis, присутствует также у B. parapertussis, может давать перекрестные реакции с H. influenzae, C. pneumoniae и рядом других бактерий.

Пертактин – белок наружной мембраны, относится к системе адгезинов, продуцируемых бактериями при попадании в человеческий организм. Обладает протективными свойствами, входит в состав ряда бесклеточных коклюшных вакцин.

Аденилатциклаза-гемолизин – это комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая при попадании в клетки катализирует образование цАМФ, с токсином – гемолизином. Токсин – основной фактор патогенности, действующий на начальном этапе инфекции, кроме того, с ним связывают протективные свойства комплекса.

Агглютиногены – поверхностные белки, ответственные за выработку агглютинирующих антител. У бордетелл выделено 16 агглютиногенов (табл. 3).

Таблица 3

Агглютиногены бордетелл

	Общеродовой	Видовые	Внутривидовые (штаммовые)
B. pertussis	7	1	1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 15, 16
B. parapertussis		14	8, 9, 10
B. bronchiseptica		12	8, 9, 10, 11

 

В зависимости от наличия в бактериальной клетке агглютиногенов 2 и 3 выделяют четыре серотипа В. р ertussis: 1.2.0; 1.0.3; 1.2.3; 1.0.0. Понятие об агглютиногенах тесно связано с фимбриями (Fim). В геноме всех В. р ertussis присутствуют гены fim 2 и fim 3, то есть теоретически любой штамм может продуцировать агглютиногены 2 и/или 3. Фимбрии включены в состав некоторых бесклеточных коклюшных вакцин. Серотипирование В. р ertussis в отечественной практике основано на агглютинации бактериальных клеток монофакторными сыворотками, т. е. антителами к агглютиногенам, в реакции агглютинации (РА) на стекле, а в зарубежной практике – на агглютинации бактериальных клеток моноклональными антителами к фимбриальным антигенам в реакции агглютинации в микропланшете. Для диагностики коклюша в России до настоящего времени используется РА с цельноклеточным диагностикумом, в которой определяются агглютинирующие антитела, в первую очередь, к агглютиногенам:

· липополисахарид: в его состав входят два липида: А и Х. С
Х-фракцией связана биологическая активность липополисахарида. Он обладает множественными функциями, в том числе выраженной иммуногенностью; с ним связывают реактогенность клеточной вакцины;

· трахеальный цитотоксин – фрагмент пептидогликана клеточной стенки. Обладает разнообразными биологическими свойствами: пирогенность, адъювантность, артритогенность, стимуляция продукции IL-1. In vitro токсин поражает трахеальные эпителиальные клетки и вызывает цилиостаз. При этом нарушается мукоцилиарный клиренс – первая линия защиты, и создаются условия для персистирования инфекции;

· дермонекротизирующий токсин обладает вазоконстрикторной активностью, у экспериментальных животных вызывает снижение прироста массы тела, атрофию селезенки, ишемические повреждения или некроз кожи. Его роль в заболевании не ясна.

Все вышеперечисленные факторы присутствуют у свежевыделенных штаммов коклюшного микроба. Однако при хранении на искусственных питательных средах проявляется изменчивость возбудителя. Установлено, что в процессе сапрофитизации коклюшный микроб проходит четыре фазы: свежевыделенный микроб (гладкий штамм), обладающий высокими вирулентными и иммуногенными свойствами, относится к первой фазе. По мере перехода к четвертой фазе постепенно утрачивается иммуногенность, вирулентность, меняются культурально-биологические свойства.

4. Показания к обследованию

Коклюш – заболевание, продолжающееся минимум две недели, без явлений интоксикации и повышения температуры тела, протекающее с приступообразным кашлем, усиливающимся ночью и по утрам, сопровождающимся покраснением лица, шумными вдохами (репризами), заканчивающимся отхождением вязкой слизи или рвотой в конце приступа кашля.

Лабораторно подтвержденный случай (см. п. 5.1).

Эпидемиологически связанный случай: случай, при котором пациент имел (имеет) контакт с одним и более больными коклюшем при условии, что хотя бы один случай в цепи передач был подтвержден лабораторно.

Вероятный случай: отвечает клиническому определению случая, лабораторно не подтвержден и не имеет эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем.

Подтвержденный случай: отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.

Заболевание протекает циклично со сменой ряда периодов.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7—8 дней).

Предсудорожный период – от 3 до 14 дней, проявляется сухим навязчивым кашлем на фоне нормальной температуры тела.

Период судорожного кашля (ПСК) – от 2—3 до 6—8 недель и более, характеризуется типичными приступами судорожного кашля, часто сопровождаемого репризами и отхождением мокроты или рвотой после кашля.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) – от 2 до 8 недель, на фоне улучшения самочувствия ребенка кашель становится реже и постепенно теряет типичный характер.

Период реконвалесценции (поздней) – от 2 до 6 месяцев, характеризуется состоянием гиперреактивности с возможным развитием приступообразного кашля при интеркуррентных заболеваниях или эмоциональных нагрузках.

4.1. Показания к обследованию на коклюш
в предсудорожном периоде

В предсудорожном периоде обязательно лабораторное подтверждение диагноза методами выявления возбудителя (бактериологичес­ким, ПЦР).

Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожном периоде:

· контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим ребенком (взрослым) в семье или детском учреждении;

· постепенное начало при удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии больного;

· нормальная температура тела;

· сухой навязчивый постепенно усиливающийся кашель;

· отсутствие или слабая выраженность других катаральных явлений, кроме кашля;

· отсутствие патологических аускультативных и перкуторных изменений в легких;

· отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;

· появление типичных гематологических изменений – лейкоцитоза с лимфоцитозом (или изолированного лимфоцитоза) при нормальной СОЭ.

4.2. Показания к обследованию на коклюш
в периоде судорожного кашля

Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических и гематологических данных, подтверждается лабораторными методами выявления возбудителя и/или специфических антител.

Основным симптомом этого периода является приступообразный судорожный (спазматический) кашель. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом – репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную (вследствие ларинго­спазма) голосовую щель. Заканчивается приступ отхождением вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2—4 мин. Возможны пароксизмы – концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки. Надрыв или язвочка уздечки языка – патогномоничный симптом коклюша. При гладком течении заболевания температура тела остается нормальной.

Характерно постепенное развитие симптомов заболевания с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2 неделе ПСК; присоединением специфических осложнений на 3 неделе, неспецифических осложнений на фоне развития вторичного иммунодефицитного состояния – на 4 неделе ПСК.

Опорно-диагностические признаки коклюша в периоде судорожного кашля:

· характерный эпидемиологический анамнез;

· приступообразный судорожный кашель – патогномоничный
симптом;

· характерная динамика кашля от сухого навязчивого до приступообразного судорожного;

· характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица);

· нормальная температура тела при гладком течении заболевания;

· обилие крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов в легких, уменьшающихся или исчезающих после приступа кашля;

· возможны надрыв или язвочка уздечки языка – патогномоничныйсимптом.

Критерии тяжести коклюша:

· выраженность симптомов кислородной недостаточности (гипоксии);

· частота и характер приступов судорожного кашля;

· наличие рвоты после судорожного кашля;

· состояние ребенка в межприступном периоде;

· выраженность отечного синдрома;

· наличие и сроки развития специфических осложнений;

· выраженность гематологических изменений.

Таблица 4

Характеристика коклюша по формам тяжести

Признаки	Форма тяжести
	легкая	среднетяжелая	тяжелая
гипоксия	нет	цианоз носогубного треугольника	цианоз лица
длительность предсудорожного периода	7—14 дней	7—10 дней	3—5 дней
частота приступов	до 10 в сутки; репризы редко	10—20 в сутки; репризы часто	более 20 в сутки; пароксизмы
рвота после кашля	нет	характерна	возможна
состояние	активный, аппетит сохранен	активный, аппетит снижен	вялый, аппетит отсутствует
осложнения	нет	на 3—4-й неделях	с 1 недели
лейкоцитоз	10—15 ´ 109 кл/л	до 20—30 ´ 109 кл/л	более 40 ´ 109 кл/л
лимфоцитоз	до 70 %	70—80 %	более 80 %

 

Осложнения коклюша

Специфические: эмфизема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания – до 30 с; остановки – апноэ – более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку глаз, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бак­териальной флоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные явления: хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, неврозы, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко – слепота, глухота, парезы, параличи.

4.3. Особенности диагностики коклюша у пациентов
разного возраста, с разным вакцинальным статусом

Атипичные формы коклюша

· Абортивная – период судорожного кашля начинается типично, но заканчивается в течение недели.

· Стертая – сухой, навязчивый кашель сохраняется весь период заболевания.

· Бессимптомная (субклиническая) – клинических симптомов нет, но есть высев и/или нарастание титров специфических антител.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: