 |
Вопрос №1. Операция истмического кесарева сечения. Показания, техника, осложнения.
|
|
|
|
Существует несколько модификаций кесарева сечения. Наибольшее распростаранение получили интраперитонеальное в нижнем сегменте или истмическое кесарево сечение поперечным разрезом. Так же существует экстраперитонеальное кесарево сечение (внебрюшинное). Многочисленные осложнения (повышенная кровопотеря во время операции, высокая частота послеоперационных осложнений вплоть до перитонита и разрыва матки по рубцу) резко сузили применение корпорального КС. Внастоящее время к этой методике прибегают в случаях центрального предлежания плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки.
Преимущества перед корпоральным:
- уменьшение операционной травмы
- лучшая перитонизация
- уменьшение опасности инфекционных осложнений
- формирование полноценного рубца в большинстве случаев
- раннее вставание
- возможность последующих родов через естественные родовые пути
Показания во время беременности:
- полное предлежание плаценты
- неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением
- предждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и/или наличие внутриутробного страдания плода
- несостоятельность рубца на матке
- 2 более КС, удаление множественных миоматозных узлов в анамнезе
- анатомический узкий таз II – IIIст, опухоль или деформация костей таза, операция на тазобедренных суставах и тазе
- пороки развития матки и влагалища
- опухоли шейки матки и других органов малого таза, блокирующие родовые пути
- множественная миома тела матки больших размеров, дегенерация узлов, низкое расположение
- тяжелый гестоз при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путей
|
|
|
- тяжелые экстрагенитальные заболевания
- рубцовые сужения шейки матки и влагалища, ушивание мочеполовых и кишечнополовых свищей
- рубец на промежности после зашивания разрыва IIIст в предшествующие роды
- выраженные варикозно расширенные вены в области влагалища и вульвы
- поперечное положение плода, многоплодие (3 и более)
- тазовое предлежание в сочетании с разгибанием головки, при массе более 3600г и менее 1500г, с анатомически узким тазом
- ЭКО, искусственная инсеминация при ОАГА
- длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами
- гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях
- переношенная беременность в сочетании с ОАГА, неподготовленными родовыми путями, отсутствие эффекта от родовозбуждения
- экстрагенитальный рак и рак шейки матки
- обострение герпесвирусной инфекции половых путей накануне родоразрешения
- некоторые пороки развития плода (гастрошизис, сросшаяся двойня, тератома копчика плода больших размеров и др)
Показания в родах:
- клинически узкий таз
- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения
- аномалии родовой деятельности не поддающееся медикаментозной коррекции
- острая гипоксия плода
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- угрожающий или наличие разрыва матки
- предлежание или выпадение петель пуповины
- неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевое)
- состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде
Комплексные показания - совокупность нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода
Относительные показания:
- анатомически узкий таз I ст. (сочетание с возрастом, мертворождение, травма в прошлых родах, тазовое предлежание)
|
|
|
- гестоз средней степени тяжести, медленно поддающийся лечению в стационаре
- лицевое предлежание + еще что-нибудь
- слабость родовой деятельности + еще что-нибудь
- миома с множественными узлами
- экстрагенитальный рак
- заболевания ЦНС, СД (крупный плод)
- косое (устойчивое) положение плода
- тазовое, при плоде мужского пола
- возраст первородящей более 30 лет
- переношенная беременность
- пороки развития матки
- длительное бесплодие
- генитальный герпес
- беременность после ЭКО?
Противопоказания:
- наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции
- неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть новорожденного)
Абсолютные показания: когда роды невозможны через естественные родовые пути
- анатомически узкий таз III – IV ст.
- 2 и более рубца на матке, несостоятельный рубец
- угрожающий разрыв
- полное предлежание плаценты и неполное при отсутствии условий для быстрого родоразрешения
- рубцовые деформации шейки матки и промежности
- варикозное расширение вен
- рак шейки матки
- кишечно-половые или моче-половые свищи
- атрезия влагалища
- деформация костей таза вследствие травм и опухолей
- преждевременная отслойка плаценты при отсутствии быстрого родоразрешения
- эклампсия
- острая прогрессирующая гипоксия при отсутствии эффекта от терапии
- неправильные вставления
- агонирующая женщина
- экстрагенитальный рак
Относительные показания:
- желание женщины
- возраст более 30
- экстрагенитальная патология
- переношенность
- многопложная беременность
- хроническая гипоксия плода
- плацентарная недостаточность
- гемолитическая болезнь
- рубец на матке
- выпадение петель пуповины
- тазовое предлежание
- клинически узкий таз
- поперечное положение плода
Анестезиологическое пособие.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.
|
|
|
внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.
Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.
Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
Предоперационный токолиз.
Ингаляция кислорода.
Методы анестезиологического пособия.
Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).
Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
Общая анестезия и ИВЛ.
ТЕХНИКА
Вид анастезиологического пособия зависит от общего состояния беременной или роженицы, конкретной акушерской ситуации или наличия квалифицированного врача-анестезиолога. Перед началом операции в мочевой пузырь вводится постоянный резиновый катетер. При лапаротомии могут быть использованы нижнесрединный и поперечный надлобковый (по Пфанненштилю) разрезы.
- производят поперечный разрез кожи на 3-4 см выше лобка на протяжении 15-16 см, апоневроз рассекают на 3-4 см выше разреза кожи, отслаивают от прямых мышц. Прямые мышцы пальцами разъединяют в продольном направлении. Париетальная брюшина рассекается продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря, брюшная полость изолируется марлевыми салфетками.
- Вскрывается пузырно-маточная связка. Мобилизируется мочевой пузырь на 5-6 см. Разрезается нижний сегмент матки, разрез должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении). Рассекается скальпелем 2-3 см маточной стенки, в сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук. Тупым путем расширяют рану до крайних точек периферии головки.
- При малой податливости циркулярных волокон не следует прикладывать большее усилие, а следует продолжить разрез ножницами на 1-1.5 см вверх.
- При крупном плоде производят дугообразный разрез. Вскрывают плодный пузырь, плод удаляют, ротируя личиком к ране за подмышечные впадины, а при тазовом предлежании - за паховые складки, производя пособие по Мориссо-Левре. Для этого в ротовую полость плода вводят указательный палец левой руки, согнуть головку в сторону грудки. Указательный и средний пальцы правой руки уложить на надплечья плода. Извлечение головки производить так, чтобы тракции были вначале направлены к ногам, затем кверху и на живот матери. При извлечении головки ассистент фиксирует матку в области нижнего сегмента в непосредственной близости от его разреза. При поперечном положении плода одной рукой, введенной в полость матки, отыскивают обращенную кпереди ножку, захватывают ее между указательным и средним пальцами в области голеностопного сустава т производят поворот плода. При этом «наружная» рука хирурга отталкивает головку плода в дно матки.
- Пуповину пересекают между зажимами и передают новорожденного акушерке. Для уменьшения кровотечения на края разреза матки у его углов тангенциально накладываются две пары кровоостанавливающих зажимов (2 сверху, 2 снизу).Затем вводят руку в матку, находят край плаценты, и, фиксировав матку в области дна рукой, отделяют плаценту. Послед удаляют из полости матки потягиванием за пуповину. Если операция проводилась при неподготовленных родовых путях, то со стороны полости матки цервикальный канал расширяют расширителем Гегара до 11-12 номера.
- Убедившись в отсутствии в полости матки остатков последа и создав условия для оттока крови и лохий, приступают к ушиванию разреза в нижнем сегменте матки. Первые швы накладывают на углы. Первый ряд швов накладывают так, чтобы не прокалывать слизистую матки. Второй ряд мышечно-мышечный делают так, чтобы погрузить первый ряд. После этого шов на матке перитонизируют листком маточно-пузырной складки брюшины. Перитонизацию осуществляют непрерывным швом.
- Из брюшной полости удаляются салфетки, полотенца, осуществляется визуальный контроль гемостаза, состояния придатков матки и соседних органов. После подсчета инструментов и салфеток переднюю брюшную стенку послойно зашивают наглухо. Рыхлыми марлевыми салфетками проводят туалет влагалища, а затем обрабатывают антисептическим раствором.
Осложнения во время операции.
|
|
|
Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.
|
|
|
Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояниях необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны, то надо делать экстирпацию матки.
Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
Инфекционные осложнения.
|
|
|
