 |
Яичниковые формы вторичной аменореи.
|
|
|
|
Синдром резистентных яичников возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным уровнем гонадотропинов.Аменорея неуточнённая.
Эпидемиология
Частота синдрома резистентных яичников составляет примерно 5-6% среди всех форм аменореи.
Этиология и патогенез
Причины возникновения синдрома резистентных яичников до конца не изучены. Возможно, что его развитие связано с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Есть данные, указывающие на аутоиммунную природу патологии — присутствие АТ, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках, что подтверждается частым сочетанием с различными аутоиммунными заболеваниями. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется вторичной аменореей в возрасте до 35 лет. В анамнезе больных с СРЯ отмечают наследственную отягощённость по нарушениям менструальной и генеративной функции, большая частота инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Начало заболевания пациентки связывают с тяжёлыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Помимо отсутствия менструации, у больных других жалоб нет. Возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретают характер олигоменореи, и до 35 лет развивается аменорея, беременности бывают редко. Важный информативный признак — отсутствие приливов и других вегетативнососудистых нарушений, характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы. Телосложение женского типа, индекс массы тела 2024, вторичные половые признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание гипоэстрогенные проявления: гиперемия и истончение слизистых оболочек вульвы, влагалища.
|
|
|
Диагностика
Лабораторные исследования
Решающую роль в диагностике играют гормональные исследования, при которых определятся высокий уровень ЛГ и ФСГ и низкий уровень эстрадиола, уровень пролактина в пределах нормы. Гестагеновая проба отрицательная, проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном отрицательная. При гипергонадотропных формах аменореи проведение кломифеновой пробы нецелесообразно, поскольку она направлена на повышение синтеза и выделения гонадотропинов, которые и так повышены. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введение эстрогенов адекватная: снижение уровня ФСГ, что указывает на сохранность механизмов обратных связей и яичниковый генез заболевания.
Инструментальные исследования
При УЗИ определяются нормальных размеров яичники с множеством фолликулов диаметром до 5-6 мм; матка нормальных размеров, эндометрий тонкий.
Дифференциальная диагностика
Проводится с синдромом истощения яичников, для которого характерно повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), но в отличие от синдрома резистентных яичников, по данным УЗИ, в яичниках не визуализируются фолликулы, а симптоматика характеризуется наличием климактерических вегетативнососудистых симптомов.
Лечение
Лечение синдрома резистентных яичников предусматривает применение препаратов заместительной гормональной терапии (Фемостон 1/5©). Терапия направлена на профилактику эстрогендефицитных состояний и нормализацию менструального цикла, а также подавление уровня гонадотропинов. Восстановление генеративной функции возможно с помощью ВРТ путём эстракорпорального оплодотворения с донацией яйцеклетки.
|
|
|
СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Синдром истощения яичников, или преждевременное истощение яичников, — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (приливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию.
Эпидемиология
Данная патология встречается в 1-3% в популяции и занимает до 10% в структуре различных форм аменореи.
Этиология и патогенез
Имеется множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одна из причин — хромосомные аномалии, в частности наличие трех Ххромосом. Показана семейная концентрация генов, ответственных за проявление данной патологии. Установлено, что различные неблагоприятные факторы как в антенатальном, так и в постнатальном периоде (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирусы гриппа, краснухи, паротита) могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозу гормональноактивных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболевания, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. В результате резкого прекращения гормональной функции яичников по механизмам отрицательной обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов, поэтому данная форма аменореи относится к гипергонадотропным.
Синдром истощения яичников может развиться после субтотальной резекции яичников по поводу цистаденомы, особенно эндометриоидных кист яичников. Иногда при операциях по поводу трубной беременности, консервативной миомэктомии и других проводят неоправданную резекцию яичников в связи с их так называемой кистозной дегенерацией. При этом снижается фолликулярный резерв яичников и впоследствии развивается их истощение. Об этом следует помнить практическим врачам и производить резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохранением коры яичников, содержащей запас примордиальных фолликулов.
Клиническая картина
|
|
|
Клиническая картина, в отличие от синдрома резистентных яичников, характеризуется наличием типичных для постменопаузы вегетативнососудистых проявлений — приливы, потливость, слабость, головные боли и т.д. с нарушением трудоспособности. Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функция не нарушена длительное время. Заболевание начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для таких женщин ожирение не характерно. На фоне аменореи прогрессируют атрофические процессы в молочных железах и половых органах.
Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины.
Лабораторные исследования
Решающая роль принадлежит гормональным исследованиям, при которых определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкое снижение уровня эстрадиола. Проба с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, кломифеном отрицательная. Инструментальные исследования
При трансвагинальной эхографии яичники уменьшены в размерах, фолликулы отсутствуют, матка меньше нормы, эндометрий линейный.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с синдромом резистентных яичников и преждевременной менопаузой — возрастным, физиологическим, генетически детерминированным процессом. Климакс, как известно, проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной системы. Прекращение менструаций не свидетельствует о прекращении гормональной функции яичников, которая продолжается в постменопаузе достаточно длительное время. При синдроме истощения яичников гестагеновая проба отрицательная, тогда как при преждевременной менопаузе может быть положительная. При синдроме истощения яичников резко, без периода олигоменореи прекращается не только менструальная, но и гормональная функция яичников по типу кастрации, фолликулярный аппарат яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Эти данные важны для практикующих врачей, поскольку пациентки с синдромом истощения яичников часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия.
|
|
|
Лечение
Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний: вегетативнососудистых нарушений, урогенитальных расстройств, остеопороза и сердечнососудистых заболеваний. С этой целью проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов до возраста естественной менопаузы. На фоне лечения быстро проходят приливы, улучшается общее самочувствие, работоспособность. Восстановление генеративной функции возможно путем ЭКО с донацией яйцеклетки.
СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием менструации после длительного приёма препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза. Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология.
Этиология и патогенез Торможение гонадотропной секреции после длительного её подавления эстрогенгестагенными препаратами КОК приводит к развитию вторичной аменореи. Однако это происходит далеко не у всех женщин, принимающих годами КОК. Полагают, что синдром гиперторможения яичников после приёма КОК развивается при генетически обусловленной недостаточной секреции гипоталамического рилизинггормона, а также приёме препаратов II поколения: КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами. Торможение гормональной функции яичников применяют с терапевтической целью при лечении распространённого наружного эндометриоза, перед оперативным удалением ММ больших размеров, при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия. Гиперторможение в подобных случаях достигается подавлением функции гипоталамических структур и, как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной функции гипофиза может быть следствием химиотерапии, лучевого воздействия по поводу опухолей эстрагенитальной системы.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации без какихлибо вегетативнососудистых проявлений,
характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и определения гонадотропинов. Уровень гонадотропных
гормонов и эстрадиола в крови снижен (в пределах базальных концентраций).
Анамнез
В анамнезе частота перенесённых ОРВИ выше, чем в популяции, возраст менархе своевременный или поздний, возможны нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.
Физикальное исследование
При гинекологическом исследовании — уменьшение размеров матки, выраженная гипоэстрогения (сухость слизистых вульвы, влагалища) не отмечается.
|
|
|
Инструментальные исследования
При УЗИ — уменьшение размеров матки, эндометрий не более 3-5 мм, размеры яичников соответствуют норме,
фолликулярный аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников.
Лечение
Синдром гиперторможения яичников после приёма КОК, как правило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются через 3-4 мес самостоятельно. Эффективно применение кломифена после менструальной реакции в ответ на пробу с гестагенами. Кломифен назначают в дозе 100 мг с 5го по 9й день цикла под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза.
В заключение следует обратить внимание практикующих врачей на то, что в подавляющем большинстве аменорея сопровождается гипоэстрогенией, манифестирующей впоследствии сердечнососудистыми заболеваниями, остеопорозом, снижением качества жизни.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ. См. билет №3.
БИЛЕТ № 29
Вопрос №1. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.
КС — одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушергинеколог, а иногда КС приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.
В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к КС в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего КС. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов КС, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при КС не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Врач любой специальности должен знать показания к КС, уметь объективно оценить пользу КС для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию КС.
Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. — 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. КС было проведено 27,6% (в 2004 г. — 29,1%), в Канаде в 2003 г. — 24%, в Италии — 32,9%, во Франции — 18%. Увеличение частоты КС в России и Москве сочетается со снижением ПС: в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. — 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Повышение частоты КС в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.
- Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
- Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
- Учащение наличия КС в анамнезе.
- Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
• Расширение показаний к КС в интересах плода.
В определённой мере более частому проведению КС способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Хирургический доступ для производства КС, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) — возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа КС, произведённое до срока 17-22 нед, называют малым КС. Малое КС проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды КС.
- Корпоральное КС с разрезом тела матки по средней линии.
- Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
- В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
- В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
ПОКАЗАНИЯ
Показания к КС подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.
Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
• Показания к плановому КС во время беременности. G Полное предлежание плаценты.
G Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности). G Два и более рубца на матке.
G Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза). G Выраженный симфизит.
G Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г). G Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
G Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
G Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или
менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
G При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или
большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
G Монохориальная, моноамниотическая двойня.
G Злокачественное новообразование.
G Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
G Устойчивое поперечное положение плода.
G Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
G ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
G Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
G Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов). G Пересадка почки в анамнезе.
G Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
G ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
• Показания к экстренному КС во время беременности.
G Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
G ПОНРП.
G Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу. G Острая гипоксия плода.
G Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
G Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
• Показания к экстренному КС во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость КС при следующих осложнениях родов.
G Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация). G Клинически узкий таз.
G Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода. G Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
G Ножное предлежание плода.
При наличии указанных показаний к КС врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
Если во время беременности выявлены показания к КС, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
КС выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства КС, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.). Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят КС.
По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к КС была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.). При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего КС, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.
противопоказания
Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении КС следует учитывать следующие противопоказания.
- Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
- Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к КС со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.
При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
|
|
|
