Условия для проведения операции

• Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), КС производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
• Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции. подготовка к операции

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении КС необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

Методы обезболивания

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

• Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
• Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4-6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.
• В качестве обезболивания КС крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.

Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht. Целесообразно перед операцией КС произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло.

КС в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики. Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Наиболее рациональным методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии. При КС используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку -Нижнесрединный разрез. Разрез по Пфанненштилю. Разрез по Джоэл-Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при КС следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное КС. Однако при корпоральном КС чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки — рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырно-маточной складки — доступ по Джоэл - Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез. Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям.

• Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
• Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.
• Необходимость последующего удаления матки.
• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
• Сросшаяся двойня.
• Запущенное поперечное положение плода.
• Наличие живого плода у умирающей женщины.
• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Корпоральное КС, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки. При плановом КС до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краёв раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление.После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы — на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1-1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи — скобки или шёлковые отдельные швы. Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном КС предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном КС.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15-16 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи.

Рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо-Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2-3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

• При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.
• Одним из осложнений во время КС, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
• Наиболее частое осложнение при КС — кровотечение.

G Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.

G Для предотвращения большой кровопотери после КС необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.

G При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВС-синдрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

• Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойно-септические осложнения, которые могут быть причиной МС после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве КС в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых КС.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8-12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1-2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1-2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6-7 сут после операции, а через 7-8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

 

ВОПРОС № 2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Метод УЗИ широко распространён, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может быть

использован многократно.цель-Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.

показания - Подозрение на наличие различной гинекологической патологии, ургентные состояния, контроль лечения, скрининговые исследования.

противопоказания - Для проведения исследования противопоказаний нет. подготовка - У девственниц и при объёмных образованиях, расположенных над маткой, исследование проводят при наполненном мочевом пузыре или трансректально.

методика - При эхографии используют приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого из них составляет 3,5-5 МГц, второго — 5-7,5 МГц. При применении трансабдоминальных датчиков исследование проводят в условиях наполненного мочевого пузыря. Перед использованием влагалищного датчика его подвергают специальной обработке, затем на его сканирующую поверхность наносят звукопроводящий гель и надевают презерватив. У женщин детородного возраста исследование предпочтительно проводить сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до её начала.

При допплерографии определяют количество зон васкуляризации, наличие или отсутствие мозаичности кровотока, а также показатели скорости кровотока: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и максимальную систолическую скорость кровотока (Vc).

Интерпретация результатов

Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают заключение о структуре образования (кистозное, солиднокистозное, солидное) и по возможности делают заключение о его нозологической принадлежности. Допплерография имет наибольшее клиническое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерными допплерографическими признаками злокачественного процесса являются наличие большого числа зон васкуляризации, мозаичность кровотока, низкие значения ПИ (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая Vc.

Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии. Применение данного метода не только способствует выявлению различных патологических процессов органов репродуктивной системы у женщин, но и в большинстве случаев даёт возможность установить их нозологическую принадлежность.

Установлено, что в норме матка имеет грушевидную форму. Её длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина 5,4 см (4,6-6,4 см). В постменопаузальном периоде величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций её длина составляет в среднем 4,2 см, толщина 3,0 см и ширина 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (Мэхо) отмечены значительные изменения этого параметра в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на 3-4й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на 5-6й день 0,3-0,6 см, на 8-10й день 0,6-1,0 см, на 11-14й день 0,8-1,5 см, на 15-18й день 1,0-1,6 см, на 19-23й день 1,0-2,0 см и на 24-28й день 1,0-1,7 см. Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в 1ю фазу цикла анэхогенным и к концу 2й фазы гиперэхогенным.

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем в длину 3,6 см (3,0-4,1 см), в ширину 2,6 см (2,03,1 см), в толщину 1,9 см (1,4-2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании выявляют множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3-0,6 см, а в середине цикла доминантный фолликул диаметром 1,8-2,4 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется жёлтое тело образование круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. После менопаузы происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Аномалии развития матки и влагалища довольно редкая и наиболее сложная для диагностики патология.При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. При гипоплазии матки на сканограммах выявляют уменьшенную в размерах матку, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, Мэхо либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляют гематометру, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяют различной выраженности гематокольпос. При аплазии матки и наличии влагалища матку либо вообще не выявляют, либо она бывает изображена в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища.

Существует несколько вариантов недоразвития матки. При гипоплазии матка уменьшена в размерах, однако соотношение между длиной матки и шейкой остаётся таким же, как в норме, т.е. 2:1. Наиболее точное представление о выраженности гипоплазии может быть получено при измерении объёма матки. Однако для практических целей можно ограничиться только измерением толщины матки. Это обусловлено тем, что толщина матки при гипоплазии уменьшена больше, чем другие её размеры. При степени I гипоплазии толщина матки составляет 2,9-2,5 см, при степени II 2,4-2,0 см и при степени III 1,9-1,5 см. Для инфантильной матки характерно ещё более выраженное уменьшение её размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равна длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме составляет 1,5-1,0 см. Мэхо часто бывает невыраженным. Рудиментарную матку считают крайне редкой формой её недоразвития. Толщина матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображена в виде тяжа без чёткой дифференциации на тело и шейку. С эмбриологических позиций однорогая матка представляет собой половину нормальной матки. Длина и толщина матки колеблются в нормальных пределах. В тоже время ширина матки при этой патологии значительно уменьшена и варьирует в пределах 3,4-4,2 см. Другой важный признак однорогой матки — это асимметрия её боковых стенок. Причём более толстая стенка расположена со стороны неразвившегося рога. Обращает на себя внимание также и значительное уменьшение ширины эндометрия в однорогой матке. Так, если при нормальной матке эндометрий имеет удлинённую форму, то при однорогой матке он овальной или круглой формы. Помогает в диагностике однорогой матки измерение толщины стенок возле её углов при продольном сканировании. Установлено, что в норме различие толщины матки в области её углов не должно быть больше, чем 0,1-0,2 см при её измерении с каждой стороны. В то же время, при однорогой матке это различие составляет 0,5-1,0 см. Причём более толстая стенка расположена на стороне порока. По мнению большинства авторов, наиболее характерный признак седловиной матки — расхождение Мэхо в области её дна при поперечном сканировании. Однако следует иметь в виду, что указанный эхографический признак наблюдают также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8-10% случаев при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки В.Н. Демидов предложил определять величину выбухания миометрия в области её дна. С этой целью у женщин, у которых выявляют расхождение Мэхо в области дна, при продольном сканировании измеряют расстояние от Мэхо до наружной поверхности матки возле каждого из её углов, а также максимальное расстояние между Мэхо и наружной поверхностью матки в области дна. Разность толщины мышцы, измеренной по центру и в области её углов, принимают за величину выбухания миометрия. Установлено, что если выбухание миометрия в области дна составляет 1,0-1,4 см, то это указывает на наличие седловидной матки. В то же время уменьшение этой величины до 0,9 см и менее свидетельствует о нормальном развитии матки, а её увеличение до 1,5 см и более — о двурогой матке или наличии перегородки.

При наличии перегородки длина, толщина и ширина матки варьируют в нормальных пределах. Величина расхождения Мэхо при поперечном сканировании составляет 0,7-1,7 см (в среднем 1,17 см).

При неполной форме удвоения матки, как и при наличии перегородки, матка выглядит как единый орган. Основной отличительной особенностью неполной формы удвоения матки считают значительное увеличение её ширины в среднем до 6,5 см (индивидуальные колебания — 5,8-7,7 см). Другой важный признак рассматриваемой патологии — значительно большее по сравнению с перегородкой расхождение Мэхо при поперечном сканировании в области дна: в среднем до 2,75 см (2,0-4,1 см). Следует отметить, что при неполной ассиметричной форме удвоения матки одна из её половин может быть меньше другой. Причём в ряде случаев это различие бывает довольно значительным. При этом гипоплазированный рог может быть как функционирующим, так и не функционирующим, соединённым или несоединённым с основным рогом. В последнем случае в гипоплазированном функционирующем роге нередко наблюдают гематометру, которая в ряде случаев может быть ошибочно принята за эндометриоз с кистозной полостью. Следует отметить, что неполная форма удвоения матки иногда сочетается с двумя шейками и продольной перегородкой во влагалище.

При полной форме удвоения две полуматки расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным её удвоением длина и толщина рогов остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 2/3 нормальной величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим. Крайне редкими вариантами полной формы удвоения матки считают: •рудиментарный рог в виде тяжа или шнура;

• рудиментарный рог соединён с основной маткой посредством тяжа;

• рудиментарный рог полностью отделён от основной матки.

Особую группу аномалий составляют атрезия и аплазия средних и нижних отделов репродуктивной системы. При аплазии шейки и атрезии цервикального канала выявляют гематометру и, возможно, гематосальпинкс. При атрезии влагалища на различных уровнях определяют различной выраженности гематокольпос и гематометру. Иногда возможно наличие гематосальпинкса.

При атрезии девственной плевы на сканограммах в нижних отделах таза выявляют различных размеров удлинённо-овальной формы жидкостное образование. При значительных размерах гематокольпоса нередко наблюдают гематоцервикс, гематометру, а иногда и гематосальпинкс.

Аномалии развития внутренних половых органов сочетаются с пороками развития почек, на что необходимо обращать отдельное внимание при проведении эхографии.

ММ — самая распространённая патология органов репродуктивной системы и встречается у каждой четвёртой женщины, достигшей 40 лет. Основными признаками данной патологии считают обнаружение опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда чётким контуром. Обращает на себя внимание слоистость образования, проявляющаяся в том, что ближний его контур более эхогенный, чем дальний. Иногда в связи с выраженным поглощением ультразвука в больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом считают наличие в образовании редких гипер и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основным эхографическим признаком субмукозных миом считают выраженную деформацию Мэхо, что наиболее чётко можно определить во 2ю фазу менструального цикла.

Отёк миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Для кистозной дегенерации узла характерно появление в нём анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры. В ряде случаев наблюдают жировую дегенерацию миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяют отдельные гиперэхогенные участки различных форм и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Довольно часто в миоматозных узлах наблюдают отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображены как чёткие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. В отдельных наблюдениях возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных ситуациях миоматозный узел на сканограммах изображён как плотное образование, окружённое чётким гиперэхогенным контуром, позади которого также выявляют акустическую тень.

При миомах кровоток отмечается в большинсте наблюдений. Установлена определённая зависимость между локализацией миомы и частотой выявления кровотока: при субсерозных миомах кровоток определяется в 58% наблюдений, в интерстициальных узлах — в 85%, а субмукозных — 89% случаев. Величина ИР варьирует в пределах 0,34-0,59. При этом низкие значения ИР (<0,45) регистрируются в основном при пролиферирующей миоме, а больше этой величины — при простой миоме. Отмечено, что в пролиферирующей миоме в большинстве случаев наблюдается мозаичность кровотока и высокое Vc (14-25 см/с).

Липома матки редкое доброкачественное образование. В основном она возникает в возрасте 50-60 лет. На сканограммах липому определяют как образование однородной структуры, круглой формы, гиперэхогенное, расположенное в миометрии. Ультразвуковая диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией. Кровоток при липомах не определяется.

Саркома матки является редким заболеванием. Частота её возникновения составляет 2% от числа всех злокачественных новообразований матки. Различают диффузные и узловые формы опухоли. Ультразвуковая диагностика саркомы трудна. О наличии саркомы может свидетельствовать быстрый рост образования, появление в опухоли кистозных включений в постменопаузальном периоде. При саркоме кровоток регистрируется в 100% наблюдений, причём во всех случаях он бывает мозаичным. Величина IR составляет составляет <0,40, а Vc превышает 45 см/с. Чувствительность данного метода составляет 100%, специфичность — 90%.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль женских половых органов. В основном (50% наблюдений) она возникает после пузырного заноса, реже (в 30%) — после абортов или родов (20%). Опухоль рано даёт метастазы. Наиболее часто поражаются лёгкие (80%), влагалище (40%), головной мозг (20%), печень и почки (4-10%), что следует учитывать при УЗИ. Внутренняя структура небольшой опухоли (до 2,5 см в диаметре) в основном однородная. В опухолях, достигающих в диаметре 2,5-3,5 см, выявляют различных размеров участки повышенной эхогенности. В опухолях, достигающих больших размеров, обнаруживают единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлияниями и некрозом опухоли.

Эндометриоз представляет собой доброкачественное заболевание, проявляющееся появлением эндометриоидных гетеротопий за пределами эндометрия. Различают внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки) и наружный. Согласно Б.И. Железнову и А.Н. Стрижакову (1985), различают 3 стадии внутреннего эндометриоза: •стадия I — эндометриодные гетеротопии обнаруживают в непосредственной близости от полости матки; •стадия II — в патологический процесс вовлечено до половины толщины стенки матки; •стадия III — поражена большая часть стенки матки вплоть до серозного покрова.

Различают также очаговую и узловую форму эндометриоза. Для узловой формы характерно наличие достаточно чётко отграниченных от окружающего миометрия узлов, в то время как при очаговой форме этого не наблюдают. При проведении эхографии за стадию I эндометриоза принимают поражение миометрия в глубину, не превышающее 0,5 см. Для этой стадии характерны следующие эхографические признаки:

• появление небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию;

• наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы анэхогенных включений диаметром 1-3 мм;

• локальное увеличение толщины базального слоя эндометрия; •локальная деформация эндометрия; •зазубренность базального слоя эндометрия;

• появление небольших дефектов (участков исчезновения) эндометрия;

• наличие в миометрии, непосредственно примыкающему к эндометрию, отдельных небольших участков повышенной эхогенности.При эндометриозе стадии II помимо указанных выше признаков наблюдают: •в значительном числе случаев увеличение толщины матки; •асимметрию толщины стенок матки;

• появление в миометрии различной толщины участков повышенной неоднородной эхогенности;
• наличие в этой зоне небольших округлой формы анэхогенных включений диаметром 2-5 мм.

При стадии III внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов выявляют следующие эхографические признаки:

• значительное увеличение преимущественн<

⇐ Предыдущая47484950515253545556Следующая ⇒

Поделиться: