 |
Глава 7. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. Классификация кишечных швов.. Анатомические стенки кишки.
|
|
|
|
Глава 7. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.
Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций является несостоятельность кишечного шва. Адекватность выполнения шва имеет большое значение как для непосредственного исхода операции, так и для отдаленных результатов ее.
Кишечные швы - понятие собирательное, относящееся к соединению тканей любого отдела пищеварительного тракта, начиная с пищевода и закачивая прямой кишкой. Это связано с тем, что особенности, свойственные различным отделам желудочно – кишечного тракта, не оказывают решающего влияния на характер заживления соустий. Процесс заживления хирургических ран на различных отделах пищеварительного тракта в своих основных чертах идентичен.
Показания: травматизация отделов желудочно-кишечного тракта, опухоли, ранения.
Требования:
- накладывать с помощью круглых игл;
- сопоставлять однородные ткани;
- полностью совмещать одинаковые сегменты кишечной стенки;
- обеспечивать полную герметичность;
- обеспечивать достаточную механическую прочность;
- сближать абсолютно свободные поверхности, не спаянные с соседними тканями (шов, наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-ый день после операции), сохранять васкуляризацию соединенных поверхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника);
- обеспечивать безукоризненный гемостаз сшиваемых поверхностей;
- минимально сужать просвет кишки.
Хирургические инструменты: общехирургические наборы для операции, ранорасширители, элекрокоагуляторы, дренажные трубки.
|
|
|
Шовный материал: для наложения сквозных и непрерывных швов используют рассасывающийся материал как для внутреннего, так и для наружного ряда. Для узловых швов может быть использован как рассасывающийся шовный материал, так и нерассасывающийся (капрон).
Классификация кишечных швов.
I. По используемым средствам:
- ручные швы;
- механические швы (с использованием сшивающих аппаратов).
II. По отношению к просвету кишки:
1) непроникающие (асептические) - нить не проникает в просвет кишки:
- серозный – захватывается только серозная оболочка;
- серозно-мышечный - захватываются серозная и мышечная оболочки:
- серозно-мышечно-подслизистый - без захвата слизистой оболочки.
2) проникающие (инфицированные) - нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки:
- сквозные - прошивание через все слои;
- мышечно-подслизисто-слизистый шов;
- подслизисто-слизистый шов;
- шов слизистой оболочки
III. По количеству рядов:
- однорядные с использованием рассасывающихся нитей;
- многорядные (двух-, трех- и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе.
IV. Пo методике наложения:
- отдельные узловые;
- П-образные;
- непрерывные (накладывают одной длинной нитью) швы;
- непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел) швы.
V. По сопоставлению тканей после затягивания шва:
- краевые швы - в шов проходит край разреза стенки кишки;
- вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;
- выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;
- комбинированные вворачивающиеся-выворачивающиеся швы.
|
|
|
VI. По используемому шовному материалу:
- кетгутовые;
- шелковые;
- синтетические;
а) монофильные;
б) полифильные;
- вязаные;
- крученые.
VII. Пo используемым иглам:
- обычные;
- атравматические.
VIII. По способам наложения швов и формирования анастомозов:
- открытый способ, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа;
- закрытый способ, при котором швы накладывают до вскрытия просвета пищеварительного тракта.
Анатомические стенки кишки.
Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула покрыта брюшиной со всех сторон.
Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, ее стенки, распологающуюся на тонкой субсерозной основе.
Толстая кишка по-разному покрыта брюшиной: интраперитонеально расположены петля сигмовидной кишки, слепая, поперечная ободочная кишки; остальные части (восходящая, нисходящая ободочные, прямая кишка) сращены с задней брюшной стенкой и не покрыты брюшиной.
На покрытые брюшиной указанные отрезки тонкой и толстой кишок можно наложить серозно-мышечные швы, препятствуя тем самым проникновению инфекции из просвета кишки в брюшную полость. При наложении кишечных швов на части кишки, покрытых серозной оболочкой, может произойти прорезывание этих швов и нарушение герметичности.
|
|
|
Основные принципы наложения кишечных швов:
- строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос-
новения 
сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;
- техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварительного канала;
- методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;
- сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерии;
- принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формировании соустья);
- размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносится слизистой оболочке травма);
- сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);
- направление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой вбольшей степени способствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);
- количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).
Для оценки качества кишечного шва необходимо использоватьследующие его характеристики:
- механическая прочность;
- проницаемость для микроорганизмов;
- адаптация слоев кишечной трубки;
- соприкосновение слизистых оболочек;
- образование вала из ушитых тканей;
- степень сужения соустья сразу после наложения швов;
- фитильность лигатур;
- интенсивность воспалительной инфильтрации в зоне швов;
- ригидность анастомоза в первые дни после операции;
- образование микроабсцессов;
|
|
|
- степень спаечного процесса;
- продолжительность регенерации тканей в зоне шва;
- функциональная полноценность анастомоза;
- частота несостоятельности шва;
- течение послеоперационного периода.
Выбор вида шва базируется, в основном, на результатах экспериментов, анализе клинического материала, традиционно сложившихся представлениях.
Непрерывный шов.
Сведения об узловом и непрерывном кишечном шве противоречивы. Сторонники непрерывного шва (рис. 47) относят к достоинствам его большую герметичность, лучший гемостаз, экономию времени при формировании анастомоза, меньшую вероятность выпадения слизистой оболочки между швами. Недостатки непрерывного шва состоят в невозможности быстрого прорезывания шва в просвет кишки, а вследствие длительной задержки лигатур в стенке кишечной трубки в области операционной раны возникают нагноительные процессы, что способствует удлинению сроков регенерации. Кроме того, возникновению
анастомозитов и 
перианастомозитов способствует ухудшение кровоснабжения, 
что наблюдается при применении непрерывного шва. Важно отметить также то, что стягивание краев раны непрерывным швом травмирует железы и вызывает сужение просвета кишки в области анастомоза.
Узловой шов.
Преимуществом узлового шва (рис. 48) является возможность сохранения герметичности при развязывании одного узла за счет держащих соседних швов; узловые швы оказывают равномерное и незначительное натяжение нитей по периметру анастомоза, в меньшей степени нарушают кровообращение в линии соустья, незначительно деформируют просвет анастомоза.
 |
Рис. 47. Непрерывный шов.
Рис. 48. Узловой шов.
|
|
|
