 |
Заболевания желудка, осложненные стенозом.
|
|
|
|
Тема 1. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных после вмешательств на органах брюшной полости
Успешное лечение хирургических больных зависит не только от правильно выполненной операции, но и от знания правил ведения предоперационного и послеоперационного периодов. Особенно это касается пациентов, которые страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболеваниями печени, почек и др. Перед операцией необходимо правильно оценить степень операционного риска, определить вид анестезии и объем хирургического вмешательства.
Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов и грамотного его ведения. В этот период могут возникнуть тяжелые осложнения, которые необходимо вовремя диагностировать и лечить. В послеоперационном периоде целесообразно проводить профилактическое лечение возможных осложнений.
Соблюдение всех правил предоперационной подготовки и послеоперационной терапии являются залогом успеха лечения.
Основные принципы функционального состояния органов и систем и определение степени риска оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка направлена на максимальное уменьшение риска предстоящего вмешательства и обеспечение благоприятного послеоперационного периода. Имеются два вида подготовки: общая и специальная. Существенным отличием предоперационной подготовки в неотложной хирургии является ограничение ее проведения 1 – 2 часами. Основными задачами предоперационной подготовки следует считать выявление нарушений и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление ОЦК, кислотно-щелочного и водно-элетролитного балансов, свертывающей и антисвертывающей систем крови, функции печени, почек, устранение эндокринных нарушений.
|
|
|
Лабораторные данные позволяют выяснить исходное состояние внутренних систем организма.
Операционный риск — понятие весьма неопределенное и зависит как от состояния больного, так и ряда условий:
-квалификация анестезиолога и хирурга;
-технического и лекарственного обеспечения;
-качества предоперационной подготовки и других факторов.
В решении вопроса о прогнозе операции необходимо исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на сосвокупность данных, полученных при обследовании больного.
Объем и степень тяжести оперативного вмешательства определяются его сущностью и влиянием на важнейшие функции организма, а также вероятностью осложнений.
Степень риска определяется оценкой тяжести состояния больного и оперативного вмешательства. По тяжести соматического состояния больных принято делить на 5 групп.
Степени тяжести оперативного вмешательства условно различают на 3 группы (малые операции, операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах, обширные хирургические вмешательства).
Содержание, основные задачи и особенности предоперационной подготовки при острых заболеваниях органов брюшной полости.
Заболевания желудка, осложненные стенозом.
Стеноз выходного отдела желудка представляет собой грозное осложнение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии. Ведущим в клинической картине этого осложнения является неоднократная рвота, которая приводит к тяжелым нарушениям водно-электролитного обмена и КОС (кислотно-основное состояние), следствием чего является развитие дегидратации и гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза.
|
|
|
Клиническая картина гипокалиемического алкалоза характеризуется выраженной слабостью, адинамией, парезом кишечника, в тяжелых случаях могут возникать нарушения сердечной деятельности, психические расстройства и судороги.
При длительном стенозе привратника нарушается поступление не только жидкости и электролитов, но также энергетических и пластических веществ. Кроме увеличения потери калия с рвотными массами, нарастает калиурия в результате повышения тканевого катаболизма, вызванного голодом и неадекватным поступлением энергии. Все это диктует необходимость предоперационной подготовки таких больных в течение 2 – 4 дней в условиях отделения интенсивной терапии. Объем и содержание инфузионной терапии определяется анестезиологом-реаниматологом.
Основой инфузионных сред должны быть изотонические солевые растворы с добавлением белковых препаратов. При циркуляторной недостаточности дополнительно вводят плазмозаменители. Дозировка и скорость инфузии (не более 500 мл в час) зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической ситуацией. При умеренных дефицитах назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5 – 3,5 литра в сутки. При выраженных потерях объем инфузии значительно превышает данную величину. Для определения объема инфузионной терапии при острой дегидратации можно использовать следующий расчет:
Дефицит (л) = (1 – _____40____) · 20% массы тела
Ht %
Например:
Масса 70 кг, Ht –55% Дефицит (л) = (1 – 40) · 14 = 3,8 л.
4/5 этого объема больной должен получить в виде неколлоидных растворов (солей и глюкозы) и 1/5 в виде плазмы и плазмозаменителей. При дегидратации иногда не наблюдается повышение гематокрита. В этих случаях целесообразно опираться на клинические симптомы: выраженная жажда, сухость языка и полости рта, повышение содержания натрия в плазме, увеличение относительной плотности мочи соответствует дефициту жидкости от 1,5 до 4 литров.
При гипокалиемии необходимы меры, направленные на ее устранение. Количество миллимолей К, необходимое для коррекции дефицита = (4,5 – К плазмы больного) · масса тела (кг) · 0,2·2. Норма К плазмы = 4,5 ммоль/л.
0,2 – коэффициент перерасчета на объем внеклеточной жидкости;
|
|
|
2 – число, установленное эмпирически;
Хлорид калия вводят на растворе глюкозы.
1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль К.
Скорость введения не должна превышать 20 ммоль/час. Суточная доза 60 – 120 ммоль. Максимальная 2 – 3 ммоль/кг.
Лечение гипохлоремии и метаболического алкалоза сводится к введению хлоридов в виде солей натрия и калия.
Важным моментом подготовки таких больных является эвакуация содержимого желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) с отметкой в истории болезни.
Эффективность инфузионной терапии определяется по следующим показателям:
•Нормализация АД
•ЧСС (число сердечных сокращений)
•ЦВД (центральное венозное давление)
•Восстановление диуреза
•Восстановление микроциркуляции
Операция выполняется после стабилизации состояния больного.
Предоперационная подготовка при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
При возникновении этого осложнения требуется срочное оперативное вмешательство. При подтверждении диагноза больного направляют в операционную, предварительно необходимо ввести зонд в желудок, побрить кожу живота и выполнить ЭКГ. Инфузионная терапия начинается одновременно с оперативным вмешательством. При развитии шока проводится кратковременная подготовка на операционном столе для стабилизации гемодинамики. В это же время начинается антибактериальная терапия для профилактики гнойных осложнений (внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков), которая продолжается во время операции и в послеоперационном периоде.
|
|
|
