Основные принципы ведения послеоперационного периода.

Основные направления послеоперационной интенсивной терапии состоят в следующем:

1. Оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия острой и хронической дыхательной недостаточности.

2. Профилактика и терапия острых расстройств гемодинамики и микроциркуляции.

3. Профилактика и терапия расстройств водно-элетролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

4. Профилактика и терапия пареза желудочно-кишечного тракта.

5. Профилактика и коррекция белковой недостаточности, проведение парентерального питания.

6. Современная диагностика и лечение возможных послеоперационных осложнений.

После завершения операции и экстубации больной должен быть под пристальным вниманием анестезиолога до тех пор, пока он не придет в сознание. В этот период необходимо следить за дыханием, артериальным давлением и пульсом. До прихода больного в сознание может возникнуть рвота и аспирация желудочным содержимым, западение языка и остановка дыхания, что ведет к смерти.

 

Интенсивная терапия острой хирургической патологии органов брюшной полости

Вне зависимости от причины развития острой абдоминальной хирургической патологии все больные требуют проведения интенсивной терапии, которая может быть подразделена на три основных этапа: предоперационную подготовку, интенсивную терапию в ходе проведения полостного хирургического вмешательства (интраоперационный этап) и послеоперационное лечение. На каждом этапе проведения интенсивной терапии она должна включать в себя:

- инфузионную терапию;

- респираторную поддержку и респираторную терапию;

- антибактериальную и иммунокорригирующую терапию;

- адекватное обезболивание;

- мониторинг.

Помимо перечисленных мероприятий, проводится также специфическая медикаментозная терапия основного заболевания, мероприятия по восстановлению нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, раннее энтеральное питание и др.

 

Инфузионная терапия

Основными задачами проводимой инфузионной терапииявляются восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, детоксикация. На этапе предоперационной подготовки, который обычно продолжается от 30 минут до 3-4 часов, основной задачей проводимой инфузионной терапии является компенсация гиповолемии и поддержание стабильной гемодинамики. Практика показывает, что даже в наиболее тяжелых и запущенных случаях острой хирургической патологии органов живота, такая подготовка, иногда проводимая анестезиологом непосредственно на операционном столе перед началом проведения общей анестезии, абсолютно оправдана, так как во многих случаях позволяет избежать развития интраоперационного (эндотоксинового) шока и других грозных осложнений. В то же время кратковременность данного этапа инфузионной терапии не позволяет решить все поставленные перед ней задачи, поэтому основной акцент должен быть сделан именно на устранение гиповолемии, что достигается инфузией 1000-1500 мл натрийсодержащих кристаллоидов. В случае крайней выраженности гиповолемии и недостаточности гемодинамического эффекта кристаллоидов оправдано применение синтетических коллоидных растворов в объеме 500 мл, при этом следует отдавать предпочтение препаратам на основе гидроксиэтилкрахмала. Практика показывает, что такая предоперационная подготовка (общий объем инфузии 1000-2000мл в течение 0,5-3 часов) является оптимальной. Попытки продлить период предоперационной подготовки, имеющие своей целью “получше” подготовить больного» к операции дают худшие результаты, так как проведение инфузионной терапии на фоне хирургически неустраненного источника эндотоксикоза приводит лишь к его прогрессированию. Задача временной коррекции гиповолемии решается за 3-4 часа, а эффективная детоксикация организма при неустраненном абдоминальном источнике эндотоксикоза (перитонит) не может быть решена только средствами инфузионной терапии.

Факторами, заставляющими сократить объем инфузии, являются: хроническая сердечная и почечная недостаточность, крупозная пневмония, пожилой и старый возраст больного. В любом случае, проведение инфузионной терапии требует постоянного контроля центрального венозного давления, при его повышении более 10-12 см вод.ст. следует снизить темп инфузии, ориентируясь на диурез.

Очевидно, что проведение инфузионной терапии у больного, находящегося в критическом состоянии, требует больших суточных объемов и высокой скорости инфузии, весьма вероятна необходимость инфузии высокоосмолярных растворов с постоянным контролем центрального венозного давления. Таким образом, все известные показания для катетеризации центральных вен присутствуют у больных с острой абдоминальной хирургической патологией. В то же время в нетяжелых случаях анестезиолог вправе воспользоваться катетеризацией периферической вены, как альтернативным путем проведения инфузионной терапии. Это возможно в следующих случаях: молодой возраст больного, небольшие сроки от начала заболевания, стабильность параметров гемодинамики и дыхания.

Уже на первом этапе проведения инфузионной терапии может быть начата коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, однако такой подход требует осторожности. Так, не рекомендуется проводить инфузию калийсодержащих растворов до момента восстановления диуреза, который не должен быть менее 30 мл/час. В большинстве случаев не следует применять препараты гидрокарбоната натрия. Несмотря на очевидность развития метаболического ацидоза у большинства больных с острой абдоминальной хирургической патологией в раннем периоде, сопутствующие потери хлоридов и гипохлоремия создают предпосылки для развития в дальнейшем метаболического алкалоза, который в свою очередь является серьезной клинической проблемой и потребует интенсивной коррекции. По-видимому, применение препаратов гидрокарбоната натрия следует ограничить случаями шока, рефрактерного к проводимой инфузионной (объемозамещающей) терапии и требующего применения высоких доз вазопрессорных препаратов (дофамин более 12 мкг/кг/мин). Таким образом, можно признать, что с позиции «цена/качество» использование для предоперационной подготовки 0,9% р-ра хлористого натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала является оптимальным и вполне современным.

Интраоперационая инфузионная терапия служит для поддержания нормального объема циркулирующей плазмы, в то же время уже на этом этапе начинается коррекция электролитных нарушений. После восстановления приемлемого темпа диуреза необходимо как можно раньше начинать коррекцию дефицита калия и хлоридов (под контролем их содержания в плазме крови). Для решения данной задачи оптимальным является использование глюкозо-солевых растворов, которые включают в себя 10% глюкозу с адекватным количеством инсулина (1 Ед. инсулина на 4 гр. глюкозы), 10% р-р хлористого калия и 25% раствор сульфата магния. Используемый с целью коррекции гипокалиемии раствор аспарагината калия и магния не имеет в данном случае существенных преимуществ, так как не содержит ионов хлора. В то же время следует поддерживать содержание жидкости внеклеточного сектора, что требует продолжения инфузии растворов, содержащих ионы натрия. В случаях глубокой, труднокупируемой гиповолемии оправданно применение синтетических коллоидов, при этом необходимо помнить, что их суммарная суточная доза не должна превышать 1000 мл. Попытки применения на данном этапе значительных объемов растворов альбумина показали отсутствие каких – либо его достоверных преимуществ перед синтетическими коллоидами при значительном возрастании стоимости такой терапии.

Уже на этапе предоперационной подготовки и интраоперационном этапе проведения инфузионной терапии начинается решение задачи устранения эндотоксикоза, т.е. детоксикации. Первый, хотя и кратковременный эффект, который в ряде случаев ощущают сами больные, достигается за счет гемодилюции, ведущей к снижению концентрации эндотоксинов в плазме крови. Для того, чтобы поддержать и усилить данный эффект, необходимо скорейшее восстановление почечной функции, что позволяет начать проведение наиболее эффективной разновидности интракорпоральной детоксикации – форсированного диуреза.

На этапе послеоперационного лечения основными задачами проводимой инфузионной терапии становятся: коррекция электролитных нарушений, в первую очередь – гипокалиемии и гипохлоремии, обеспечение физиологической потребности в жидкости и восполнение ее патологических потерь при невозможности энтеральной гидратации и питания, детоксикация (форсированный диурез), парентеральное питание. Объем суточной инфузионной программы на данном этапе рассчитывается, исходя из физиологической потребности (30 мл/кг), объема патологических потерь в результате дренирования желудка, тонкой кишки, брюшной полости, частого жидкого стула, повышенной перспирации (гипертермия, проводимая искусственная вентиляция легких и др.). При необходимости проведения форсированного диуреза при выраженном эндотоксикозе расчетный объем инфузии увеличивается на 50 – 100%, достигая 3500-5000 мл/сут.

Сокращение объема суточной инфузии ниже уровня физиологической потребности возможно в случаях декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями интерстициального отека легких или выраженными периферическими отеками, при возрасте больного старше 70 лет, наличии хронической почечной недостаочности с олигурией (остро развивающаяся олигурия на фоне гиповолемии у больных с острой хирургической патологией органов живота требует увеличения объема инфузии!).

После стабилизации гемодинамики и восстановления адекватного темпа диуреза необходимость инфузии натрийсодержащих препаратов в большинстве клинических случаев отпадает. То же можно с уверенностью утверждать относительно синтетических коллоидных растворов. Основным средством проведения инфузионной терапии становятся глюкозо-солевые растворы, составляя до 70% от общего объема инфузионных программ. В то же время на фоне восстановления объема водных секторов организма и даже некоторой гипергидратации внеклеточного сектора, особенно характерной для больных, перенесших шок на 2-3 сутки послеоперационного периода, развивается гипопротеинемия, требующая инфузионной коррекции. Коррекция гипопротеинемии у больных с острой хирургической патологией органов живота должна осуществляться одновременно по двум основным направлениям: экстренная коррекция инфузией концентрированных (10-20%) растворов альбумина и долговременная коррекция за счет стимуляции выработки эндогенного альбумина, что достигается купированием явлений катаболизма, стимуляцией анаболических процессов и обеспечением достаточного поступления в организм полного набора незаменимых аминокислот энтеральным и парентеральным путем. Следует особо отметить, что эффективная коррекция гипопротеинемии возможна лишь при одновременной реализации двух направлений терапии. Использование препаратов донорской плазмы для коррекции гипопротеинемии наименее предпочтительно, так как содержание альбумина в ней значительно ниже (ок. 35 г/л, т.е. 3,5%).

С первых часов послеоперационного периода следует стремиться к скорейшему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, однако практика показывает, что эффективное энтеральное питание может быть восстановлено к 3-5 суткам. В то же время, используя желудочный и интестинальный зонды, следует вводить глюкозо-солевые растворы, позволяющие проводить регидратацию и способствующие восстановлению функций кишечного эпителия. Поскольку до настоящего времени отсутствуют способы точной количественной оценки объема жидкости, поступающей во внутреннюю среду организма через желудочно-кишечный тракт, следует во избежание развития повторной дегидратации организма проводить инфузионную терапию без учета вводимой энтерально жидкости по крайней мере до 3 суток послеоперационного периода.

В случаях невозможности восстановления функции желудочно-кишечного тракта в течение длительного времени показано применение средств для парентерального питания. При этом введение углеводов (глюкоза, фруктоза) необходимо начинать с первых часов проведения инфузионной терапии для обеспечения энергетической поддержки организма, применение растворов аминокислот показано на 5-7 сутки, а жировых эмульсий – с начала второй недели послеоперационного периода. Раннее (в 1-2 сутки) применение аминокислот и жировых эмульсий неоправданно, так как в условиях выраженного катаболизма, гипопротеинемии и эмульсионной неустойчивости плазмы адекватное включение данных препаратов в метаболические процессы организма больного представляется маловероятным.

Общая продолжительность проведения инфузионной терапии у больных с острой хирургической патологией органов живота составляет от 3 суток до 2-3 недель. Показаниями для прекращения инфузионной терапии являются: адекватное восстановление энтерального питания, компенсация водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, купирование явлений эндотоксикоза.

 

Респираторная поддержка

Под респираторной поддержкой следует понимать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нормального газообмена в легких и нормального газового состава артериальной крови. К методам респираторной поддержки относятся: инсуффляция кислорода, вспомогательная вентиляция легких (в различных режимах), искусственная вентиляция легких. К респираторной терапии относятся меры по улучшению функционального состояния трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, направленные на компенсацию нормальной функции внешнего дыхания. Очевидно, что практически любой больной, находящийся в критическом состоянии, нуждается в одновременном проведении как респираторной поддержки, так и респираторной терапии. При этом первая экстренно компенсирует нарушения газового состава крови, а вторая создает предпосылки для прекращения первой.

На этапе предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния проводится инсуффляция увлажненного кислорода (поток 2-6 л/мин.) или начинается проведение вспомогательной (искусственной) вентиляции легких. Показаниями для проведения вспомогательной (искусственной) вентиляции легких являются нестабильность гемодинамики и нарушения сознания больного. Отказ от проведения респираторной поддержки обоснован при наличии следующих факторов: молодой возраст больного, наличие у него ясного сознания, стабильность гемодинамики, отсутствие показаний для медикаментозной седации при выполнении лечебных и диагностических манипуляций.

Интраоперационный период практически всегда сопровождается проведением искусственной вентиляции легких на фоне действия миорелаксантов, как компонента общей комбинированной анестезии. При этом следует помнить, что общеизвестные расчетные величины вентиляционных параметров основаны на показателях метаболизма и газообмена здорового человека и в условиях острой хирургической патологии требуют своей коррекции.

Проведение респираторной поддержки в послеоперационном периоде обусловлено функциональным состоянием легких и зависит от проходимости трахеобронхиального дерева, альвеолярной вентиляции, состояния альвеоло-капиллярной диффузии, наличия локальных инфильтративных изменений и ателектазирования легочной ткани и других причин. Вне зависимости от режима респираторной поддержки, выбранного в каждом конкретном случае, проводимая вентиляция легких должна отвечать следующим общим требованиям:

- газовая смесь, подаваемая в дыхательные пути пострадавшего, должна быть адекватно кондиционирована, т.е. иметь влажность 100% и температуру от 28° до 32°С;

- следует избегать режимов вентиляции, сопровождающихся высоким (более 25 см вод.ст.) пиковым давлением фазы вдоха, во избежание баротравматизации легких и повышения среднего внутригрудного давления;

- следует избегать высокого уровня положительного давления в конце выдоха (более 5 см вод.ст.), при этом необходимо помнить, что в ряде случаев это давление устанавливается за счет изменения временного соотношения фаз вдоха и выдоха. Применение положительного давления в конце выдоха более 10 см вод.ст. используется в особых случаях (тяжелые формы РДСВ и др.);

- при использовании газовых смесей с повышенным содержанием кислорода следует избегать длительной вентиляции с FiO₂ >50%;

- при интубации трахеи следует отдавать предпочтение доступу через рот, для этого используются трубки диаметром более 8 мм, что позволяет впоследствии эффективно осуществлять санацию трахеобронхиального дерева (в том числе эндоскопическую).

Проведение респираторной терапии включает в себя различные способы санации трахеобронхиального дерева, мероприятия по улучшению реологических свойств трахеобронхиального секрета, устранение ателектазов и стимулирование коллатеральной вентиляции альвеол, борьбу с контаминацией слизистой трахеи и бронхов патогенной флорой, купирование явлений бронхоспазма и экспираторного закрытия дыхательных путей. Для решения этих задач используются:

- ингаляции различных лекарственных веществ (паровые, ультразвуковые, струйные);

- лечебные фибробронхоскопии и осуществление трахеобронхиального и бронхоальвеолярного лаважа;

- катетеризация трахеи и проведение «катетерной» высокочастотной вентиляции легких;

- эндотрахеальное введение лекарственных веществ через микротрахеостомический катетер, в частности – антибактериальных средств;

- перемена положения тела больного для достижения эффекта постурального дренирования трахеобронхиального дерева;

- различные виды наружного массажа (перкуссионный и др.).

Повседневная клиническая практика показывает, что именно педантичное выполнение многокомпонентного комплекса респираторной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде позволяет быстро восстановить эффективное самостоятельное дыхание и отказаться от средств респираторной поддержки. Следует отметить, что проводимая «катетерная» высокочастотная вентиляция легких занимает промежуточное положение, являясь одновременно средством респираторной поддержки и методикой респираторной терапии. Это делает данную методику весьма перспективной для периода перехода больного от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. Из методик ингаляционной терапии следует отдавать предпочтение ультразвуковым ингаляциям, так как степень дисперсии лекарственного вещества при этом наиболее соответствует задачам проводимой респираторной терапии (аэрозоль воздействует преимущественно на дистальные бронхи). Современные респираторы для проведения искусственной (вспомогательной) вентиляции легких, как правило, оснащаются штатными ультразвуковыми ингаляторами. Что позволяет одновременно начинать проведение респираторной поддержки и терапии.

Распространенная во многих хирургических клиниках методика создания положительного давления в конце выдоха (раздувание больными воздушных шариков и др.) способствует устранению ателектазов и коллатеральной вентиляции альвеол, а также препятствует экспираторному закрытию дыхательных путей и улучшает газообмен, однако следует помнить, что выдох больного при использовании данной методики должен быть максимально пассивным, что требует длительной и настойчивой подготовки (Зильбер А.П., 1989).

 

Адекватное обезболивание необходимо для:

- создания больному комфортных условий и купирования болевого синдрома;

- предотвращения формирования патологических рефлексов;

- снижения активности стрессорных гормонов в крови;

- создания оптимальных условий для развития репаративных процессов;

- восстановления нормальных параметров спонтанного дыхания и профилактики бронхолегочных осложнений.

В предоперационном периоде обезболивание решает задачи купирования болевого синдрома и премедикации перед предстоящей общей многокомпонентной анестезией. Основными требованиями к средствам для анальгезии на данном этапе являются: минимальное гипотензивное действие (оптимально – отсутствие влияния на сосудистый тонус или его повышение), сохранение сознания больного и доступность его контакту при выполнении различных подготовительных процедур, отсутствие выраженного влияния на глоточные и кашлевой рефлексы, подавление рвотного рефлекса. В настоящее время препаратами выбора для обезболивания на данном этапе являются опиоиды (промедол, трамадол, стадол и др.). При наличии у больного возбуждения, беспокойства, тревоги и отсутствии выраженного угнетения сознания, опиоиды могут успешно комбинироваться с бензодиазепинами (диазепам). В случае отсутствия показаний к проведению искусственной или вспомогательной вентиляции легких опиоиды и бензодиазепины вводятся внутримышечно, при проведении искусственной вентиляции легких возможно их внутривенное введение.

Уже на предоперационном этапе показано применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих выраженным анальгетическим действием. Из препаратов данной группы следует особо отметить современные (селективные) ингибиторы циклооксигеназы, такие как кетотифен, кеторалак; не следует, однако, пренебрегать и повсеместно распространенным метамизолом (анальгин). Блокируя метаболизм производных арахидоновой кислоты, эти вещества снижают влияние медиаторов воспаления на рецепторы и потенцируют анальгетический эффект опиоидов, действуя на другом уровне. Не следует забывать, что у больных с острым панкреатитом, в патогенезе которого значительное место занимает спазм сфинктера Одди, хороший анальгетический эффект может быть получен при использовании миотропных спазмолитиков (папаверин).

В интраоперационном периоде проводится общая анестезия, включающая в себя анальгезию опиоидами (фентанил и др.).

В послеоперационном периоде традиционно применяются опиоиды, однако их продолжительное введение не лишено ряда существенных недостатков, к которым, помимо возможности развития у больного опиатной зависимости (при использовании современных агонистов-антагонистов опиатных рецепторов такая опасность представляется значительно преувеличенной), тормозят моторную функцию кишечника и способствуют развитию послеоперационных парезов. Следует проводить базисное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (селективных ингибиторов циклооксигеназы, парентеральных форм парацетамола), оставляя опиоиды в качестве средства резерва для усиления эффекта. Тем не менее следует признать, что 1-2 – кратное парентеральное введение опиоидов в первые 3-5 суток послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов живота все же необходимо.

Возможной альтернативной методикой для обеспечения адекватной анальгезии может быть длительная эпидуральная анестезия, особенно эффективная у больных с острым панкреатитом. Помимо выраженного анальгетического эффекта, эпидуральная анестезия обеспечивает восстановление микроциркуляции в органах брюшной полости, блокирует патологические висцеро-висцеральные рефлексы и стимулирует моторику кишечника (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И., 2000). Недостатком методики является ее гипотензивный эффект, который особенно отчетливо проявляется в условиях гиповолемии. Тем не менее после проведения интенсивной инфузионной терапии и устранения гиповолемии применение длительной эпидуральной анестезии показано и желательно, так как она достоверно улучшает характер течения послеоперационного периода, а во многих случаях острого панкреатита позволяет (вкупе с проводимой патогенетической консервативной терапией) и вовсе избежать операции (при отечной форме панкреатита).

 

Мониторинг

Являясь неотъемлемой частью проводимой интенсивной терапии, мониторинг позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием больного, оценивать эффективность проводимого лечения и вносить в него коррективы, оперативно выявлять и реагировать на развитие осложнений. Обязательными для мониторинга являются следующие параметры:

- артериальное систолическое и диастолическое давление;

- частота пульса, характер сердечного ритма;

- центральное венозное давление;

- сатурация артериализированной капиллярной крови (пульсоксиметрия);

- почасовой диурез;

- содержание гемоглобина в крови;

- количество лейкоцитов в крови;

- содержание общего белка и его фракций в крови;

- содержание в крови электролитов: калия, натрия, хлоридов;

- газовый состав артериальной и смешанной венозной крови;

- кислотно-основной баланс: BE, SB, BB, pH;

- содержание в крови глюкозы;

- содержание в крови мочевины, креатинина, остаточного азота;

- содержание в крови молекул средней массы;

- активность ферментов крови: АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, трипсин, ЛДГ, щелочная фосфатаза;

- рентгенография органов грудной полости;

- коагулограмма;

- бактериологическое исследование (посевы крови, мочи, отделяемого из брюшной полости и др.).

Cледует особо подчеркнуть, что чем меньшее количество параметров мониторируется, тем большую степень эмпиризма приобретает проводимая терапия и тем непредсказуемее оказывается ее результат.

Профилактика и терапия легочных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

Анализ структуры бронхолегочных осложнений у больных с тяжелым течением острых хирургических заболеваний органов живота показал, что ведущее место принадлежит эндобронхиту и пневмонии, которые встречаются более чем в 50% случаев.

Анализ полученных в ходе бактериологического исследования данных выявил, что источником инфицирования бронхов и легких являются ротоглотка и желудочно-кишечный тракт (E.Coli, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa), а также внутрибольничная инфекция (S.aureus, K.pneumoniae). При затяжном течении заболевания определенное значение в спектре высеваемых микроорганизмов приобретает микозная флора, представленная Candida albicans.

 

Антибактериальная терапия

При назначении антибактериальных препаратов необходимо стремиться к выделению возбудителя и максимально раннему переходу к этиотропной терапии с учетом чувствительности микроорганизма. Однако в клинической практике антибактериальная химиотерапия должна проводиться с первых суток лечения и включать препараты, активные в отношении грам-положительной кокковой флоры (золотистый стафилококк), грам-отрицательной флоры кишечника и неспорообразующих анаэробов. Этим требованиям адекватно отвечает комбинация цефалоспорина 2-3 поколения, аминогликозида 2-3 поколения и препарата нитроимидазольного ряда. Альтернативой данной комбинации антибактериальных препаратов может служить монотерапия карбапенемом (тиенам, меронем) или фторхинолоном последних поколений (авелокс). Все препараты назначаются парентерально (внутривенно) в дозировках, близких к максимальным.

Одним из первостепенных направлений интенсивной терапии больных при осложненном течении острого хирургического заболевания органов живота является предупреждение необратимых изменений в организме больного вследствие острых расстройств дыхания и профилактика длительно существующих нарушений газообмена, следовательно, метаболизма, которые приводят к резкому замедлению репаративных процессов. Для решения этих задач используются респираторная поддержка и респираторная терапия.

Гипоксия, которая является следствием острых нарушений дыхания (обструкция дыхательных путей, сливная пневмония, СОПЛ и т.д.) имеет всегда сочетанный характер (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая) и требует срочной коррекции. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, быстро нарастающая “цена” дыхания и необходимость активной санации трахеобронхиального дерева делают обязательными интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции легких в контролируемом или вспомогательном режиме.

Важным является подход к способу адаптации пострадавшего к режиму вентиляции легких. В тех случаях, когда нет хирургических показаний (например - необходимость экстренной полостной операции) для применения миорелаксантов, от их использования следует воздержаться. Длительное использование миорелаксантов как средства адаптации пострадавшего к режиму вентиляции ведет к быстрому развитию дистрофических явлений в дыхательной мускулатуре и вторичной миастении. Оптимальной, по нашим представлениям, является следующая схема адаптации. Определив частоту спонтанного дыхания и объем вдоха пострадавшего, в течение 5-7 минут навязать ему аппаратный режим гипервентиляции, в 1,3 - 1,5 раза превосходящий спонтанную вентиляцию, как по частоте, так и по объему. Если дыхательная аппаратура позволяет, то следует использовать для этого режимы синхронизированной вентиляции. В ряде случаев создаваемая таким режимом временная гипокапния будет достаточной для адаптации пострадавшего к режиму искусственной или вспомогательной вентиляции. Седация достигается внутривенным введением бензодиазепинов (диазепам) в дозировке 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозировке 60 - 100 мг/кг массы тела. Продолжительность действия препаратов индивидуальна, но в большинстве случаев превышает 1,5 - 2 часа.

Гипнотический эффект может быть достигнут внутривенным введением тиопентала натрия в дозе 2,5 - 5,5 мг/кг или опиоидов (промедол в дозе 0,4 - 0,6 мг/кг или фентанила -2,5-5,5 мкг/кг). Для подавляющего большинства больных данные дозировки являются достаточными для достижения адекватной адаптации к режиму вентиляции, не вызывая нежелательных гемодинамических эффектов. В случае неэффективности всех вышеперечисленных средств используются недеполяризующие миорелаксанты.

Необходимо помнить, что причинами неэффективности мероприятий по адаптации пострадавшего к режиму вентиляции могут быть обструкция дыхательных путей, выраженный метаболический ацидоз, отек и гипоксия головного мозга, неадекватная анальгезия и анестезия. Устранение этих причин позволяет достичь адекватной адаптации при минимальном использовании медикаментозных средств.

В ряде случаев адаптации больного мешает реакция на инородное тело в просвете трахеи (интубационная трубка) или наличие мокроты в трахеобронхиальном дереве, в этой ситуации может оказаться эффективным применение местных анестетиков аппликационного действия (2% р-р лидокаина в количестве 4-8 мл эндотрахеально) и тщательная санация дыхательных путей.

Длительность проведения респираторной поддержки в каждом случае индивидуальна, однако следует считать правилом, что та или иная форма респираторной поддержки применяется в течение всего периода нестабильной гемодинамики.

Основным звеном патогенеза бронхолегочных осложнений является обструкция дыхательных путей и нарушение мукоцилиарного очищения и дренирования, именно этим определяется важность проведения многокомпонентной респираторной терапии, приемы которой были описаны ранее.

 

Литература

Основная:

1. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. – М.: Триада-Х, 2003. – 128 с.

2. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. – СПб,, 2000. – 575 с.

3. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.

4. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – С. 111-244.

5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Г. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.

6. Хирургия острого живота: Рук-во / Под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. - СПб.: Элби-СПб, 2007. – 512 c.

 

Дополнительная:

1. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. – Петрозаводск, 1989. – 511 с.

2. Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Мн.: Бел. навука, 2003. – 150 с.

3. Мариино П.Л. (Marino P.L.) The ICU Book: Пер. с англ. – М., 1998. – 637 с.

4. Приказ Министра обороны Российской Федерации № 200, 20 августа 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации».

5. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford guide to antimicrobial therapy. – 33^rd ed. – Hyde Park, 2003. – 150 p.

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: