 |
Заболевания желудка, осложненные кровотечением.
|
|
|
|
Кровотечение представляет собой наиболее опасное осложнение, которое чаще всего возникает из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При поступлении больного с диагнозом желудочное кровотечение в приемное отделение необходимо исследование крови на гемоглобин, эритроциты, лицам старше 40 лет выполняется ЭКГ и осмотр терапевта. Далее в зависимости от степени кровопотери больной может быть направлен в операционную, реанимационное или общее отделение.
Всем больным определяется группа крови, резус-фактор, объем кровопотери, который рассчитывается по формуле Мура.
Формула Мура
V = P x q x (HT1 – HT2)
Ht1
V – объем кровопотери (мл)
P – масса тела больного
Q – эмпирическое число, показывающее среднее количество
Крови на 1 кг массы тела М- 70 мл/кг, Ж – 65 мл/кг
Ht1 – гематокритное число в норме (М –45, Ж – 40)
Ht2 - гематокритное число больного
Всем больным с желудочно-кишечным кровотечением (рвота кровью, мелена) показано экстренное эндоскопическое исследование для определения источника кровотечения и его характера. При установлении источника кровотечения с признаками неустойчивого гемостаза или продолжающегося кровотечения показана срочная операция. В настоящее время применяются различные методы эндоскопической остановки кровотечения, в частности орошение источника кровотечения гемостатическим препаратом капрофер, диатермокоагуляция кровоточащего сосуда или клипирование и др. Нередко этими методами достигается остановка кровотечения, в том случае, когда гемостаз оказывается временным, то этот период используют для восполнения кровопотери и оперирования больных в более благоприятных условиях.
|
|
|
Консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях должна быть направлена на коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза, профилактику рецидива кровотечения. Основные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии при желудочно-кишечных кровотечениях:
ü восстановление центрального кровообращения,
ü восстановление микроциркуляции,
ü восстановление диуреза и нормализация водно-солевого обмена,
ü ликвидация гипоксии и анемии,
ü ликвидация гипопротеинемии,
ü ликвидация острых нарушений свертываемости.
Коррекция острых гемодинамических нарушений обеспечивается восстановлением соответствия ОЦК емкости сосудистого русла и адекватной тканевой перфузии.
После достижения гемостаза, помимо уменьшения гиповолемии, необходимо проводить дальнейшую коррекцию анемии, острых метаболических сдвигов в крови, стабилизацию онкотического давления плазмы, чтобы обеспечить необходимый транспорт кислорода тканям и транскапиллярный обмен.
Инфузионную терапию необходимо начинать с введения коллоидно-кристаллоидных плазмозаменителей. Гемотрансфузия показана при тяжелом состоянии больных, когда АД ниже 90 мм рт. ст., пульс до 100 – 120 в мин., снижении гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 30%.
В настоящее время перспективным для инфузионной терапии больным с желудочно-кишечным кровотечением является применение искусственных переносчиков кислорода на основе ПФОС (перфторан) и современных инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин). При введении этих препаратов состояние больных улучшается в связи с ликвидацией гипоксии, метаболического ацидоза, продуктов ПОЛ в крови.
Перфторан вводится в первые сутки поступления больного в дозе 15 мл/кг (800 + 400 мл), в дальнейшем — по 10 – 15 мл/кг в сутки (по 400 мл 2 – 3 раза).
Полиоксифумарин вводят 800 мл 1 раз при поступлении. Повторные инфузии полиоксифумарина по 400 мл 3 раза в сутки в течение 3 – 5 дней.
|
|
|
Объем инфузионной терапии зависит от величины кровопотери. Общий объем при легкой степени кровопотери не превышает 1 литра, при средней – 1,5 – 3 литров, при тяжелой 3 – 5 литров. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60 – 70%, а к исходу первых суток — полностью.
При кровопотери тяжелой степени общий объем инфузионно–трансфузионной терапии должен в 1,5 – 2 раза превышать ориентировочную величину кровопотери. Чем больше дефицит ОЦК, тем темп введения жидкости должен быть быстрее. Для определения эффективности переливания следует руководствоваться показателями ЦВД. При адекватной терапии происходит постепенное повышение ЦВД на фоне нормализации артериального давления и частоты сердечных сокращений. Резкое увеличение ЦВД (до 15 мм вод. ст.) при сохраняющейся гипотонии свидетельствует о развитии острой сердечной недостаточности и перегрузке малого круга кровообращения. В этом случае необходимо применять кардиотропную терапию и замедлить темп введения инфузионных сред. Снижение концентрации гемоглобина до 80 г/л и ниже, а гематокрита до 30% диктует необходимость проведения гемотрансфузии.
Лечение постгеморрагического иммунодефицита является чрезвычайно важным, так как в послеоперационном периоде у больных с тяжелой степенью кровопотери развиваются гнойные послеоперационные осложнения (послеоперационный перитонит, острая пневмония, сепсис и др.).
С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии при желудочно-кишечном кровотечении назначают ронколейкин. Целесообразно включение ронколейкина в комплексную консервативную терапию массивных гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии при наличии показаний к плановому оперативному лечению. Это позволяет компенсировать состояние постгеморрагической иммуносупрессии в течение 7–10 суток и при необходимости оперировать больных, не имеющих признаков выраженного иммунодефицита, в плановом порядке без выписки из стационара.
Внутривенную инфузию 500000 МЕ ронколейкина при массивных гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии следует проводить в первые сутки (либо на завершающем этапе операции) и на 4-е сутки после поступления.
|
|
|
Этот препарат воздействует на Т-лимфоциты, усиливая их пролиферацию, активизирует Т- и В- лимфоциты, момноциты, макрофаги.
Одним из основных принципов консервативного лечения больных язвой желудка или двенадцатиперстной кишки является медикаментозное подавление кислотности желудочного сока. С этой целью применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, в частности, квамател (фамотидин) по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно.
Если больной не оперирован при поступлении, то он нуждается в динамическом наблюдении. В случае рецидива кровотечения (повторная рвота кровью, мелена, снижение АД) показана срочная операция. Схема ведения больных с желудочно-кишечным кровотечением
I. В приемном отделении.
1. Анамнез, осмотр больного (обязательно ректальное исследование).
2. Анализ крови (эритроциты, гемоглобин, сахар, мочевина).
3. ЭКГ.
II. Экстренная фиброгастродуоденоскопия. Это исследование проводится в отделении интенсивной терапии или в операционной. Во время фиброгастроскопии определяется источник и характер кровотечения, производится обработка источника гемостатическим препаратом (капрофер). Показание к операции — неустойчивый гемостаз или продолжающееся кровотечение.
Оперативное лечение
- Резекция желудка
- Двухсторонняяя стволовая поддиафрагмальная ваготомия + дренирующая операция
3. Гастродуоденотомия, прошивание или иссечение язвы.
Консервативное лечение
- Инфузионная терапия, переливание крови
- Квамател по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно.
- Динамическое наблюдение
(контроль P, AD, Hb, Er с отметкой в истории болезни)
3. Рецидив кровотечения — показание к операции
|
|
|
