Подготовка с острой кишечной непроходимостью и перитонитом.

Острая кишечная непроходимость и перитонит характеризуются различными степенями выраженности эндогенной интоксикации, в результате которой наступают серьезные изменения сердечно-сосудистой, легочной и других систем организма.

При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом обращает на себя внимание тяжесть общего состояния, преобладание общих симптомов над местными: кожные покровы бледные с серым оттенком, влажные, признаки нарушения микроциркуляции, тахикардия, гипотензия.

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом определяются сроками заболевания, госпитализации и тяжестью общего состояния. Неотложный характер оперативного лечения резко ограничивает время предоперационной подготовки. При стабильном состоянии больного она не должна превышать 1–2 час и лишь при крайне тяжелом состоянии время может быть увеличено до 3–4 час.

В приемном отделении таким больным необходимо выполнить обязательный объем лабораторных исследований: анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы (сахар, мочевина), ЭКГ, рентгенографию легких и брюшной полости.

Для предоперационной подготовки больной направляется в операционную или отделение интенсивной терапии. Обязательным должно быть введение зонда в желудок с целью эвакуации его содержимого с целью дренирования желудочно-кишечного тракта до начала вводной анестезии.

Предоперационная инфузионная терапия заключает в себе восстановление ОЦК, нормализацию внутренней среды организма. С целью снижения послеоперационных гнойных осложнений показано введение антибиотиков, выбор которых определяется широтой спектра их действия, активностью в отношении возбудителей (канамицин, цефазолин, цефтриаксон, гентамицин, цефотаксим).

Несмотря на различие в этиологии и патогенезе острой кишечной непроходимости и перитонита, с точки зрения предоперационной интенсивной инфузионной терапии имеет много общего. Эта общность определяется единой патоморфологической основой тех сложных изменений в организме больного, нарастающих по мере развития заболевания и превращения локального патологического процесса в генерализованную реакцию организма. Общим патофизиологическим признаком, объединяющим эти заболевания является прогрессирующая дегидратация с возможным развитием гиповолемического шока.

При проведении интенсивной терапии важнейшее значение имеет быстрое восстановление ОЦК и достаточная гидратация больных, что достигается применением объемзамещающих растворов и изотонического раствора хлорида натрия.

Инфузионную терапию следует начинать с 5 – 10% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы) или изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно необходима постоянная ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры. Компонентами инфузии на этом этапе могут быть раствор Рингера, дисоль, трисоль, реополиглюкин, гемодез, раствор гидрокарбоната натрия (под контролем КОС).

При наличии артериальной гипотензии темп введения жидкости (под контролем ЦВД) должен быть не менее 35 – 50 мл/мин, обеспечивающий введение 2 – 3 литров жидкости в час, но не вызывающий одышки, переполнения яремных вен, резкого роста ЦВД.

Учитывая исходное значительное уменьшение всех водных секторов организма и исходную гипопротеинемию, для создания онкотического давления в сосудистом русле необходимо введение белковых препаратов в виде 20% раствора альбумина (50 – 100 мл и более) или протеина (200 – 400 мл). При отсутствии белковых препаратов целесообразно введение плазмы крови 200 мл.

При сохранении артериальной гипотонии может потребоваться введение гормональных препаратов (преднизолон 60 – 90 мг), сердечных гликозидов (раствор строфантина 0,25 мл 0,05%).

Препараты калия следует вводить по строгим показаниям, при наличии сохранности выделительной функции почек (диурез не ниже 10 – 25 мл/час). При сомнении в выделительной способности почек к экскреции калия и наличии гипокалиемии безопаснее использовать панангин (20 – 40 мл).

Предложенная схема предоперационной инфузионной терапии должна рассматриваться как ориентировочная. Анестезиолог и хирург вправе применить и другие лекарственные средства, но назначать их следует на основе динамического наблюдения за состоянием больного и с учетом дефицита времени.

Клиническими признаками эффективности проводимой инфузионной терапии являются: нормализация артериального давления и частоты сердечных сокращений, подъем ЦВД, наполнение периферических вен, потепление кожи, уменьшение акроцианоза, восстановление диуреза до 40 – 50 мл/час, субъективное улучшение состояния.

Примерный объем инфузионной терапии перед операцией составляет 20 мл на 1 кг массы тела больного. По составу это солевые и полиионные растворы в объеме 2 – 3 литра (раствор Рингера-Локка, изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин). В происхождении метаболического алкалоза главная роль принадлежит гипокалиемии и гипохлоремии. По возможности необходимо исследование крови на электролиты (K, Na, Cl). Коррекцию гипокалиемии проводят назначением 7,5% раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) и гипохлоемии — 10% раствором хлорида натрия.

Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют инфузией 4,2% раствора гидрокарбоната внутривенно в объеме 100 – 200 мл под контролем КОС. В ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические препараты или использовать гормональные (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики.

В течение предоперационной подготовки требуется в динамике определение ЦВД, почасового диуреза, а также контроль частоты сердечных сокращений и АД.

Оперативное лечение больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом проводят после соответствующей подготовки и стабилизации состояния больного.