 |
Обязательные цитохимические реакции в диагностике лейкозов
|
|
|
|
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Острый лейкоз
Острый лейкоз (лейкемия) - злокачественная пролиферация кроветворных клеток, возникающая вследствие соматической мутации в одной стволовой клетке, потомки которой формируют лейкемический клон. Необходимым условием развития лейкемического клона является расстройство процессов клеточной дифференцировки и пролиферации с накоплением незрелых форм кроветворных клеток.
Это гетерогенная группа состояний, которые различаются по этиологии, патогенезу, клинической манифестации, ответу на терапию и прогнозу
Эпидемиология: Взрослые – 3-5 случаев на 100 тыс населения в год.
Два пика заболеваемости – 5-15 лет, 55-70 лет.
Особенности патогенеза острых лейкозов
1. Бластная инфильтрация кроветворных и других органов.
Ø Первая манифестация острого лейкоза наблюдается при накоплении бластных клеток более 1012 (1,5 кг опухоли). Обусловлена способностью лейкозных клеток к большему числу митозов, чем здоровые клетки, так как они не созревают и в них не накапливаются вещества, прекращающие синтез ДНК. Утрачивается способность к апоптозу.
2. Угнетение нормальных ростков кроветворения
Ø лейкозные клетки выделяют ингибиторы, действующие на сохранившиеся нормальные клетки
Ø выделяют положительные стимуляторы, воздействующие на лейкозные клетки
Ø торможение по принципу обратной связи
Ø механическое вытеснение
Клинические проявления острых лейкозов
Клиника разнообразна и неспецифична. Наиболее часто первым проявлением является кровоточивость.
Клиника определяется тремя группами факторов:
1. степень угнетения нормальных ростков кроветворения: анемия, грануло- и тромбоцитопения.
|
|
|
2. локализация лейкозных инфильтратов
3. интоксикация, часто параллельно связана с уровнем мочевой кислоты.
Лабораторные показатели при острых лейкозах
Периферическая кровь:
Ø Анемия нормо- или макроцитарная (реже)
Ø Лейкоциты в большинстве случаев (50-79%) увеличены в разной степени – 10-500х109/л. В формуле – бласты. По морфологии в ряде случаев лейкозные бласты могут не отличаться от нормальных бластов КМ, но в большинстве случаев характеризуются полиморфизмом, атипией (уродливая форма ядер, отсутствие и увеличение ядрышек, наличие зернистости, вакуолизация). Бластные клетки хорошо видны только в тонких мазках.
Ø Лейкемическое зияние (бласты встречаются параллельно со зрелыми клетками.
Острый лейкоз с лейкоцитозом и бластами в периферической крови называется лейкемическим.
В 30-50% случаев количество лейкоцитов в норме или снижено и бласты в формуле отсутствуют или единичны – это алейкемическая стадия. Считают, что ее проходят практически все больные, но не у всех выявляем.
Ø Нормобластоз
Ø СОЭ ↑
Ø Тромбоцитопения различной степени
Ø Ретикулоциты снижены или в норме(реже).
Биохимия у величено содержание мочевой кислоты в сыворотке и моче.
Особенности КМ у больных острым лейкозом
Для установления диагноза «острый лейкоз» исследование пунктата КМ обязательно!!!
Костный мозг: тотальная бластная гиперплазия. Если присутствуют клетки эритроидного и/или гранулоцитарного рядов, то они обычно с дегенеративными изменениями. Часто видна мегалобластоидность нормобластов или типичные мегалобласты (за счет дефицита потребления фолиевой кислоты и потери клетками способности к усвоению ФВ). Мегакариоциты снижены.
Международный порог диагностики ОЛ – 30% и более бластов в КМ.
Пунктаты КМ должны храниться в течение 5 лет после смерти больного ОЛ.
|
|
|
Клинические стадии – периоды острого лейкоза
ª Развернутая (первая атака)
ª Полная ремиссия
ª Выздоровление
ª Частичная ремиссия
ª Рецидив
ª Терминальная
Особенности различных клинических стадий ОЛ
1. Развернутая стадия - время от установления д-за до эффекта лечения.
2. Полная ремиссия. Основные критерии – нормализация самочувствия, отсутствие признаков роста опухоли. Кровь: Нв ≥ 110 г/л, тромбоциты ≥ 100х109 /л, бластов нет, КМ – бластов не более 5%, бласты+лимфоидные клетки не более 30%.
3. Выздоровление - полная ремиссия, длящаяся более 5 лет.
4. Частичная ремиссия - разные состояния клинического и гематологического улучшения.
5. Рецидив: ухудшение клинического состояния и гематологических показателей – снижение Нв, тромбоцитов, увеличение лейкоцитов за счет бластов, образование экстрамедуллярных очагов кроветворения (нейролейкоз, гепатит, орхит и др.)
6. Терминальная стадия - тяжелое состояние, инфекции, кровоточивость, ↓↓тромбоцитов, эритроцитов на фоне активного лечения.
Дифференциальная диагностика ОЛ
1. Агранулоцитоз в начале выздоровления
2. Апластическая анемия (с алейкемической стадией острого лейкоза).
3. Инфекционный мононуклеоз.
Международная классификация острых лейкозов (ФАБ).
Основной принцип— характеристика доминирующей популяции лейкемических клеток на основании морфоцитохимических критериев.
I. Острые нелимфобластные лейкозы
II. Острые лимфобластные лейкозы
III. Миелодиспластический синдром.
Варианты I:
М1 – острый миелолейкоз без вызревания
М2 – ОМЛ с вызреванием
М3 – Острый промиелолейкоз
М4 – острый миеломонолейкоз
М5 – острый монобластный лейкоз
М6 – острый эритромиелоз
М7 – острый мегакариолейкоз (редкий(
М0 – острый недифференцированноклеточный лейкоз.
Варианты II: L1-, L2, L3
Современная диагностика острых лейкозов
Это определение направленности и степени дифференцировки лейкемических клеток
Ø Морфологические исследования крови и костного мозга
Ø Цитохимические исследования
Ø Иммунофенотипирование
Ø Цитогенетические исследования
Ø Молекулярно-биологические исследования
Обязательные цитохимические реакции в диагностике лейкозов
|
|
|
1. Выявление миелопероксидазы (положительна в виде золотисто-желтых гранул в цитоплазме гранулоцитов, начиная с миелобластов и части моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток)
2. Реакция на липиды с черным суданом В (положительна – черные или серые гранулы в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток)
3. Реакция на неспецифическую эстеразу (положительна в виде серовато-коричневых гранул в цитоплазме моноцитов, начиная с монобластов).
4. Реакция на гликоген с реактивом ШИФ (PAS, ШИК) (положительна – в виде диффузного малиново-сиреневого окрашивания в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, положительна в виде красновато-фиолетовых и синефиолетовых крупных гранул в цитоплазме лимфоцитов)
Особенности различных вариантов ОНЛЛ
М1 и М2 – наиболее частая форма у взрослых (60% от всех острых лейкозов взрослых). Бласты крупные и средние, ядерно:цитоплазматическое соотношение 1:1 (или высокое). Структура хроматина нежно-сетчатая, могут быть мелкие ядрышки, цитоплазма голубая без гранул (у М1) или с зернистостью и в 30% палочки Ауэра (у М2). При ОМЛ могут встречаться единичные созревающие гранулоциты (миело, метамиело), то есть нет абсолютного зияния (чаще при М2). Цитохимия – пероксидаза+, липиды+, гликоген + в диффузной форме, эстераза-.
|
|
|
