 |
Заболевания миелоидной группы лейкозов
|
|
|
|
В порядке убывания частоты: хронический миелолейкоз (ХМЛ), эритремия (истинная полицитемия), сублейкемический миелоз (миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, трудно классифицируемые миелопроли-феративные заболевания.
Хронический миелолейкоз
Возраст - 20—60 лет, реже в старческом, совсем редко у детей до 10 лет. Одинаковая частота у мужчин и женщин.
Морфологический субстрат опухоли - созревающие и зрелые гранулоциты, чаще всего нейтрофилы (выделяют и эозинофильные варианты ХМЛ).
Патогенез хронического миелолейкоза
Злокачественная трансформация СКК, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелой. Первичное поражение костного мозга → нарастание опухолевой массы → вытеснение нормальных ростков кроветворения (неэффективный эритропоэз, аутоантитела к эритрокариоцитам и тромбоцитам, анемия и тромбоцитопения → замещение жирового костного мозга, инфильтрация лейкозными клетками органов и тканей: лейкостазы в сосудах, нарушения мозгового кровообращения, сплено-, гепатомегалия.
По мере прогрессирования заболевания → мутации в опухолевом клоне → развитие новых субклонов с высокой пролиферативной активностью → потеря способности к созреванию → терминальная стадия.
Филадельфийская хромосома
Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - хромосомный маркер опухолевого клона при ХМЛ - транслокация t(9,22) - перенос протоонкогена с-abl из обычного положения на 9-й хромосоме в расположение гена bcr на 22-й хромосоме с образованием химерного гена bcr/abl. Продукт этого гена функционирует как тирозинкиназа, идентичная продукту гена с-abl, но с повышенной ферментативной активностью.
|
|
|
Ph хромосома выявляется весь период болезни.
До 95% случаев ХМЛ — Ph позитивные
5—8% ХМЛ взрослых и все у детей 3-5 лет - Ph –негативное заболевание (более агрессивное, меньше продолжительность жизни)
Выявление Ph-хромосомы: ПЦР или с помощью ДНК-зондов
Клиническое течение ХМЛ
Стадии (периоды):
Ø начальная с незначительными гематологическими признаками
Ø развернутая с выраженной клинико-гематологической симптоматикой
Ø терминальная с прогрессированием дистрофических изменений.
Прогрессирование зависит от скорости роста опухоли и степени сохранности нормального кроветворения.
Начальная стадия. Первые проявления- астенический синдром, "летучие" боли в суставах, тяжесть в левом подреберье (увеличение селезенки).
Развернутая стадия: увеличение селезенки, позже печени, иногда л/у, ↑астенический синдром. Анемия, присоединяются интеркуррентные заболевания (пневмония, ДВС-синдром), патология почек (гиперурикозурия).
Терминальная стадия ХМЛ: нарастание интоксикации и дистрофических изменений в органах, кахексия, кровоточивость, тромбозы.
Лабораторные показатели при ХМЛ
На 1 стадии периферическая кровь:
Ø лейкоциты ↑↑ (выше 20-30х109/л, иногда более 100х109/л)
Ø умеренный эритроцитоз
Ø Нв в норме, позже ↓↓
Ø нейтрофилез, сдвиг влево до миелоцитов
Ø ↑↑ эозинофилы и/или базофилы (ассоциация). Большое количество базофилов в момент диагностики – плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов существенно не изменена
Ø нормобласты (обычно у больных с резко увеличенной селезенкой)
Ø единичные бласты (иногда)
Ø СОЭ в норме
Ø тромбоциты в норме. ↓↑ - плохой прогностический признак, который может быть первым проявлением миелоидной пролиферации.
|
|
|
Пункция КМ на 1 стадии (для диагноза не является строго обязательной, но, как правило, пунктируют):
· Гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда (за счет незрелых и зрелых форм), соотношение лейко:эритро – до 10:1.
· количество эритрокариоцитов – норма или относительно снижено.
· бластные клетки - не более 5% (приблизительно у 1/3 больных)
Трепанобиопсия – гистологически уменьшено количество жировой ткани, истончены костные балки, гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда.
Биохимические показатели: ↑↑↑ содержание мочевой кислоты в сыворотке – (отражает уровень интоксикации). Остальные показатели – в зависимости от особенностей заболевания. Может быть увеличен уровень гистамина, В12.
Развернутая стадия периферическая кровь:
v нарастающий лейкоцитоз (до 100 и более х109/л)
v увеличение доли миело-, промиелоцитов, уменьшение с/я
v увеличение количества эозинофилов и/или базофилов
v изменение морфологии гранулоцитов (атипичные формы, снижение специфической зернистости, вакуолизация ядра и цитоплазмы, полиморфизм ядер - анизоцитоз, анизохромия, увеличение площади ядра, гипо- или гиперсегментация)
v бласты от 5 до 10%
v анемия (нормо- или гиперхромная), макроцитоз
Костный мозг:
ü гиперклеточный, соотношение лейко /эритро 20:1 и более
ü увеличение незрелых форм гранулоцитов
ü абсолютное уменьшение количества эритрокариоцитов
ü мегакариоциты в норме
Цитохимия: ↓↓ активности щелочной фосфатазы и миелопероксидазы
Динамика показателей в процессе лечения ХМЛ
Продолжительность жизни без лечения – 2-3 года, при лечении - около 5 лет (1-11). Лечение улучшает качество жизни. Необходим частый контроль количества лейкоцитов, а иногда и тромбоцитов (через 1-2 дня, у некоторых больных каждый день). Нельзя допускать быстрого снижения количества лейкоцитов (ОПН вследствие гиперурикозурии).
Под влиянием лечения у больных развивается ремиссия. Картина крови: полная норма или небольшой п/я сдвиг.
Рецидив неизбежен. Картина крови при рецидиве: выраженное изменение морфологии клеток - пельгеризация одновременно с гиперсегментацией, агранулярность, асинхронность созревания ядра и цитоплазмы (базофилия цитоплазмы), анемия чаще гиперхромная макроцитарная, мегалобласты в крови, кольца Кебота (следствие действия цитостатиков).
|
|
|
Предвестники терминальной стадии:
v Анемия выраженной степени
v Увеличение базофилов
v Моноцитоз
v Появление нормобластов
v Фрагментация ядер мегакариоцитов
Главный признак терминальной стадии – ухудшение состояния больного и картины крови на фоне активного лечения.
Лабораторные показатели при ХМЛ в терминальной стадии
Периферическая кровь:
ü Лейкоцитоз (до 1000х109/л)
ü Анемия макроцитарная гиперхромная
ü Мегалобласты
ü Тромбоцитопения
ü Нейтропения
ü Бласты до 30% более (в бластном кризе)
ü Миелемия – картина крови напоминает картину КМ.
ü Костный мозг:
ü Бласты (15-99)
ü Резкое угнетение грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза
ü Полиморфизм клеток, ядер (уродливая форма, сегментация)
Варианты ХМЛ, исходы
Эозинофильныи вариант - преобладание преимущественно зрелых эозинофилов при отсутствии или малом количестве незрелых форм. Однако иногда возможно большое число эозинофильных миелоцитов.
Базофильный вариант - преобладание базофилов в клеточном субстрате.
Исходы ХМЛ: бластный криз (наиболее часто), миелофиброз, гематосаркома.
Дифференциальная диагностика ХМЛ:
1. Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа
2. Сублейкемический миелоз (миелофиброз).
|
|
|
