Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Заболевания миелоидной группы лейкозов




В порядке убывания частоты: хронический миелолейкоз (ХМЛ), эритремия (истинная полицитемия), сублейкемический миелоз (миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, трудно классифицируемые миелопроли-феративные заболевания.

 

 

Хронический миелолейкоз

Возраст - 20—60 лет, реже в старческом, совсем редко у детей до 10 лет. Одинаковая частота у мужчин и женщин.

Морфологический субстрат опухоли - созревающие и зрелые гранулоциты, чаще всего нейтрофилы (выделяют и эозинофильные варианты ХМЛ).

Патогенез хронического миелолейкоза

Злокачественная трансформация СКК, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелой. Первичное поражение костного мозга → нарастание опухолевой массы → вытеснение нормальных ростков кроветворения (неэффективный эритропоэз, аутоантитела к эритрокариоцитам и тромбоцитам, анемия и тромбоцитопения → замещение жирового костного мозга, инфильтрация лейкозными клетками органов и тканей: лейкостазы в сосудах, нарушения мозгового кровообращения, сплено-, гепатомегалия.

По мере прогрессирования заболевания → мутации в опухолевом клоне → развитие новых субклонов с высокой пролиферативной активностью → потеря способности к созреванию → терминальная стадия.

Филадельфийская хромосома

Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - хромосомный маркер опухолевого клона при ХМЛ - транслокация t(9,22) - перенос протоонкогена с-abl из обычного положения на 9-й хромосоме в расположение гена bcr на 22-й хромосоме с образованием химерного гена bcr/abl. Продукт этого гена функционирует как тирозинкиназа, идентичная продукту гена с-abl, но с повышенной ферментативной активностью.

Ph хромосома выявляется весь период болезни.

До 95% случаев ХМЛ — Ph позитивные

5—8% ХМЛ взрослых и все у детей 3-5 лет - Ph –негативное заболевание (более агрессивное, меньше продолжительность жизни)

Выявление Ph-хромосомы: ПЦР или с помощью ДНК-зондов

Клиническое течение ХМЛ

Стадии (периоды):

Ø начальная с незначительными гематологическими признаками

Ø развернутая с выраженной клинико-гематологической симптоматикой

Ø терминальная с прогрессированием дистрофических изменений.

Прогрессирование зависит от скорости роста опухоли и степени сохранности нормального кроветворения.

Начальная стадия. Первые проявления- астенический синдром, "летучие" боли в суставах, тяжесть в левом подреберье (увеличение селезенки).

Развернутая стадия: увеличение селезенки, позже печени, иногда л/у, ↑астенический синдром. Анемия, присоединяются интеркуррентные заболевания (пневмония, ДВС-синдром), патология почек (гиперурикозурия).

Терминальная стадия ХМЛ: нарастание интоксикации и дистрофических изменений в органах, кахексия, кровоточивость, тромбозы.

Лабораторные показатели при ХМЛ

На 1 стадии периферическая кровь:

Ø лейкоциты ↑↑ (выше 20-30х109/л, иногда более 100х109/л)

Ø умеренный эритроцитоз

Ø Нв в норме, позже ↓↓

Ø нейтрофилез, сдвиг влево до миелоцитов

Ø ↑↑ эозинофилы и/или базофилы (ассоциация). Большое количество базофилов в момент диагностики – плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов существенно не изменена

Ø нормобласты (обычно у больных с резко увеличенной селезенкой)

Ø единичные бласты (иногда)

Ø СОЭ в норме

Ø тромбоциты в норме. ↓↑ - плохой прогностический признак, который может быть первым проявлением миелоидной пролиферации.

Пункция КМ на 1 стадии (для диагноза не является строго обязательной, но, как правило, пунктируют):

· Гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда (за счет незрелых и зрелых форм), соотношение лейко:эритро – до 10:1.

· количество эритрокариоцитов – норма или относительно снижено.

· бластные клетки - не более 5% (приблизительно у 1/3 больных)

Трепанобиопсия – гистологически уменьшено количество жировой ткани, истончены костные балки, гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда.

Биохимические показатели: ↑↑↑ содержание мочевой кислоты в сыворотке – (отражает уровень интоксикации). Остальные показатели – в зависимости от особенностей заболевания. Может быть увеличен уровень гистамина, В12.

 

Развернутая стадия периферическая кровь:

v нарастающий лейкоцитоз (до 100 и более х109/л)

v увеличение доли миело-, промиелоцитов, уменьшение с/я

v увеличение количества эозинофилов и/или базофилов

v изменение морфологии гранулоцитов (атипичные формы, снижение специфической зернистости, вакуолизация ядра и цитоплазмы, полиморфизм ядер - анизоцитоз, анизохромия, увеличение площади ядра, гипо- или гиперсегментация)

v бласты от 5 до 10%

v анемия (нормо- или гиперхромная), макроцитоз

Костный мозг:

ü гиперклеточный, соотношение лейко /эритро 20:1 и более

ü увеличение незрелых форм гранулоцитов

ü абсолютное уменьшение количества эритрокариоцитов

ü мегакариоциты в норме

Цитохимия: ↓↓ активности щелочной фосфатазы и миелопероксидазы

Динамика показателей в процессе лечения ХМЛ

Продолжительность жизни без лечения – 2-3 года, при лечении - около 5 лет (1-11). Лечение улучшает качество жизни. Необходим частый контроль количества лейкоцитов, а иногда и тромбоцитов (через 1-2 дня, у некоторых больных каждый день). Нельзя допускать быстрого снижения количества лейкоцитов (ОПН вследствие гиперурикозурии).

Под влиянием лечения у больных развивается ремиссия. Картина крови: полная норма или небольшой п/я сдвиг.

Рецидив неизбежен. Картина крови при рецидиве: выраженное изменение морфологии клеток - пельгеризация одновременно с гиперсегментацией, агранулярность, асинхронность созревания ядра и цитоплазмы (базофилия цитоплазмы), анемия чаще гиперхромная макроцитарная, мегалобласты в крови, кольца Кебота (следствие действия цитостатиков).

Предвестники терминальной стадии:

v Анемия выраженной степени

v Увеличение базофилов

v Моноцитоз

v Появление нормобластов

v Фрагментация ядер мегакариоцитов

Главный признак терминальной стадии – ухудшение состояния больного и картины крови на фоне активного лечения.

 

Лабораторные показатели при ХМЛ в терминальной стадии

Периферическая кровь:

ü Лейкоцитоз (до 1000х109/л)

ü Анемия макроцитарная гиперхромная

ü Мегалобласты

ü Тромбоцитопения

ü Нейтропения

ü Бласты до 30% более (в бластном кризе)

ü Миелемия – картина крови напоминает картину КМ.

ü Костный мозг:

ü Бласты (15-99)

ü Резкое угнетение грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза

ü Полиморфизм клеток, ядер (уродливая форма, сегментация)

Варианты ХМЛ, исходы

Эозинофильныи вариант - преобладание преимущественно зрелых эозинофилов при отсутствии или малом количестве незрелых форм. Однако иногда возможно большое число эозинофильных миелоцитов.

Базофильный вариант - преобладание базофилов в клеточном субстрате.

Исходы ХМЛ: бластный криз (наиболее часто), миелофиброз, гематосаркома.

Дифференциальная диагностика ХМЛ:

1. Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа

2. Сублейкемический миелоз (миелофиброз).

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...