 |
Тема занятия: Кариес у детей.
|
|
|
|
Цель занятия.
Студент должен знать: научиться методам диагностики различных форм кариеса временных зубов у детей и лечение кариеса временных зубов у детей раннего возраста.
Студент должен уметь:
Дифференцировать формы кариеса от других патологий твердых тканей зуба.
Студент должен ознакомиться:
С оснащением,оборудованием,инструментами,рентгенограммой детей разного возраста.
3. Содержание обучения:
Кариес у детей.
Кариес является самой распространенной патологией зубов, особенно в детском возрасте. Что же является одной из причин более интенсивного поражения зубов кариесом? Наряду с изменением формы и размеров зуба происходит изменение его тканей; отмечается тенденция к замедлению созревания эмали, нарушению своевременного полноценного созревания других твердых тканей. Кариесрезистентность определяется не только состоянием тканей зуба, но и в значительной степени факторами полости рта, ротовой жидкости, состав которой в значительной мере зависит от состояния организма и отражает его много- численные изменения.
В молочных зубах и особенно в постоянных несформированных просвет дентинных трубочек значительно шире. Особенность строения дентина надо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детском возрасте.
Поражаемость кариесом отдельных групп зубов и их поверхностей. Степень поражения молочных и постоянных зубов неодинакова. Среди молочных зубов наиболее часто отмечается поражение моля- ров, затем резцов, клыков. Причем чаще наблюдается поражение моляров на нижней челюсти, а фронтальных зубов — на верхней. Из постоянных зубов у детей чаще всего встречается кариес первых моляров. Первое место по локализации кариозных полостей в молочных зубах занимают контактные (апроксимальные поверхности), затем пришеечные и, наконец, жевательные.
|
|
|
Множественный кариес при некоторых заболеваниях. Актуальной проблемой у детей раннего возраста по-прежнему является рахит, распространенность которого на nepвом году жизни остается высокой и, по результатам масштабных эпидемиологических исследований, колеблется в пределах 55-70 %. Основу рахита составляют нарушения фосфорно-кальциевого обмена и системы, регулирующий фосфор- но_кальциевый гомеостаз (метаболиты витамина D, паращитовидная и щитовидная железы). После тяжелых форм рахита нередко формируется «гипокальциемический титр» ребенка, характеризующийся клиническими проявлениями гипо- кальциемии в течение многих лет («ювенильные остеопатии»). Можно считать, что зубочелюстная система при рахите является органом-мишенью и имеется патогенетическая связь рахита с нарушениями формирования зубоче- люстной системы, недостаточной минерализацией зубов и отклонениями в закладке постоянных зубов, отставанием роста челюстей и аномалиями прикуса, ранним и множественным кариесом зубов.
Циркулярный кариес. Кариес молочных фронтальных зубов, начинаясь на губной поверхности в области шейки, распространяется вокруг всей коронки, захватывая апроксимальные и язычную поверхности.
Циркулярный кариес молочных зубов очень сходен с так называемым лучевым кариесом, который стремительно развивается пришеечно как осложнение после лучевой терапии по поводу новообразований и приводит к быстрой потере зубов. Считают, что в развитии циркулярного кариеса молочных зубов имеют значение следующие факторы: коронки молочных зубов минерализуются внутриутробно, и их структура зависит от течения беременности матери. Шейка молочного зуба минерализуется вскоре после рождения ребенка, когда его организм переходит в новые условия существования: меняется характер питания — интраплацентарного на естественное или, к сожалению, чаще на искусственное вскармливание. Условия питания, бытовые условия его жизни, заболевания, которые могут развиться сразу после рождения, ОРЗ, диспепсия и другие заболевания могут неблагоприятно повлиять на минерализирующиеся зубные ткани. Шейка зуба в этот период представляет собой наиболее ослабленный участок зуба, в результате ее минерализация происходит неполноценно, и она впоследствии оказывается восприимчивой к развитию кариеса. Циркулярный кариес встречается преимущественно у недоношенных детей, при гипотрофии, рахите, туберкулезе, у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В этих случаях может произойти выход солей кальция из уже минерализовавшихся тканей.
|
|
|
Кариес по плоскости (плоскостной кариес). При этой форме кариозный процесс распространяется не вглубь, а по поверхности, образует обширную неглубокую кариозную полость.
I группа — компенсированное течение кариеса (I степень); II группа — субкомпенсированный кариес (II степень); III группа — декомпенсированный кариес (III степень).
Профилактика кариеса. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей разного возраст, понятие о восприимчивости и резистентности зубов к кариесу и способы их определения:
Распространенность кариеса определяется числом лиц (в%) имеющих кариес зубов.
Интенсивность определяется числом пораженных кариесом зубов, как леченных, не леченных, так и удаленных.
Устойчивость зубов к кариесу, или кариесрезистентность, обеспечивается:
химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;
наличием пелликулы;
оптимальным химическим составом слюны и минерализирующей ее активностью;
достаточным количеством ротовой жидкости;
низким уровнем проницаемости эмали зуба;
хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;
свойствами зубного налета;
хорошей гигиеной полости рта;
особенностями диеты;
правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;
своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;
|
|
|
специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.
Восприимчивости зубов к кариесу, или кариесвосприимчивости, способствуют:
неполноценное созревание эмали;
диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избытком углеводов;
вода с недостаточным количеством фтора;
отсутствие пелликулы;
состав ротовой жидкости, ее концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;
биохимический состав твердых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решетки замедляет течение кариеса и наоборот;
состояние сосудисто-нервного пучка;
функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;
неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.
Факторы, влияющие на уровень заболеваемости кариесом:
Зубные отложения и пищевые остатки
Количество лактобацилл
Степень минерализации эмали в области фиссур, пришеечной, апроксимальной областях.
Степень резистентности зубов к кариесу
Продукты питания: ненатуральные (концентраты) или натуральные
Характер пищи: мягкая или жесткая
Способность полости рта к самоочищению
Поступление углеводов с пищей
Содержание в пище и слюне F, Са,Р и витаминов В и Д
Наличие в пище микроэлементов, влияющих на кариозный процесс
Вязкость слюны: увеличенная или сниженная
Буферная емкость слюны
Величина саливации
Положение зубов в зубной дуге
Плотность расположения зубов
Активность кариозного процесса
Наличие перенесенных или сопутствующих заболеваний
Клинические формы кариеса временных и постоянных зубов, особенности этиопатогенеза, локализации и течения:
Анатомическая: - кариес эмали - кариес дентина - кариес цемента.
По клиническому течению: - острый - хронический.
Клинико- топографическая классификация: - начальный кариес - поверхностный кариес - средний кариес - глубокий кариес.
По локализации - по Блэку выделяют 5 классов.
|
|
|
Классификация кариеса по ВОЗ: - кариес гладких поверхностей (вестибулярной, апроксимальной, щечной, язычной) - кариес фиссур - кариес корней – поражение корневого цемента и дентина.
Классификация кариеса по МКБ: К 02.0 кариес эмали К 02.1 кариес дентина К 02.2 кариес цемента К 02.3 приостановившийся кариес зубов К 02.4 одонтоклазия К 02.8 другой кариес зубов К 02.9 кариес зубов неуточненный.
Особенности клинического течения кариеса в молочных зубах
1. Быстрое развитие патологического процесса. Процесс быстро достигает дентина, захватывает большие участки. Это обуславливается тонким эмалевым кровом молочных зубов, меньшим объемом дентина, а также наличием в нем деминерализованных зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию кариозного процесса. Кроме того, эмаль и дентин структурно содержат больший % органического вещества, что также увеличивает возможность быстрого распространения кариеса.
2. В связи с широкими дентинными канальцами, инфекция стремительно диффундирует в пульпу зуба, вызывая ее воспаление.
Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубов в силу несовершенства иммунной системы ребенка в целом.
3. В период, когда во временном зубе началась физиологическая резорбция, в пульпе происходят изменения инволютивного характера, и она утрачивает способность к реактивным и защитным функциям, вследствие чего не формируются зоны прозрачного и заместительного дентина. Эти изменения усугубляются в период выраженной резорбции корней, когда пульпа приобретает функции резорбционного органа и резорбирует дентин со стороны пульпы. Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее, продолжают оставаться податливыми при зондировании и при средней глубине поражения тканей может вскрыться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т. д.
4. У молочных зубов глубину кариеса нельзя выразить как абсолютную величину, определяемую глубиной кариозной полости. О ней можно говорить только в связи с пульповой камерой или исходя из расстояния от последней.
5. Для острейшего (цветущего) кариеса характерна множественность кариозных дефектов (до 3-4 дефектов на коронке каждого пораженного зуба).
6. Обычно дефекты локализуются не только на типичных для кариеса поверхностях коронки зуба (фиссурной, апроксимальной), но и на так называемых иммунных - пришеечной, щечной, небной, язычной.
|
|
|
7. Типичным для острейшего течения этого заболевания являются рецидивы кариеса.
8. Дефекты обычно обширны, с неровными краями, так как процесс быстро распространяется в ширь, по плоскости. Такая картина особенно часто наблюдается во временных зубах, с характерной пришеечной локализацией, опоясывая шейку зуба, и таких случаях говорят о «циркулярном» кариесе.
9. Обнаруживаемая полость чаще с неровными контурами, подрытыми краями, образованными ломкой эмалью белесоватого цвета. Стенки и дно полости грязно-серые, реже желтоватые; дентин размягчён и легко удаляется экскаватором, нередко пластами.
10. Раннее вовлечение в воспалительный процесс пульпы.
11. Типично поражение сразу нескольких зубов, чаще поражаются моляры и премоляры, реже - резцы на в/ч.
Особенности лечения кариеса в молочных зубах:
I. анестезия
1. Болезненность манипуляций при лечении исключает возможность 100% анестезии, но если используется обезболивание, то в меньших концентрациях и количествах, с минимальным количеством вазоконстриктора (адреналина).
2. В основном используется инфильтрационное обезболивание, т. к. раствор диффундирует лучше из-за несовершенной минерализации костей.
II. препарирование
1. Раскрытие полости (шаровидный бор);
2. Некротомия (экскаватором);
3. Финирование краев.
Из-за дефицита твёрдых тканей формирование полости и профилактическое расширение не проводится.
III. антисептическая обработка
1. хлоргексидин (0,006 – 0,005%)
2. Н2О2 (1%)
IV. пломбирование
1. производится стеклоиономерами (т. к. все композиты имеют агрессивный компонент и практически не используются);
2. отсроченное пломбирование: показано при декомпенсированной форме кариеса, при несформированном зубе;
3. Серебрение – обработка кариозной полости нитратом серебра (одно - или двухкомпонентный аргинат), из-за этого тормозится кариозный процесс, но зуб приобретает чёрную окраску (окрашивается органический матрица, а эмаль цвета не меняет). Однокомпонентный аргинат в своём составе имеет фтор.
Этиология:стрептококки (мутанс), а в прогрессировании его – лактобациллы. Актиномицеты повинны в развитии пришеечного кариеса.
Методы диагностики начального кариеса:
Окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно.
Клиническая классификация кариеса в детском возрасте:
1.По степени активности:
— компенсированный;
— субкомпенсированный;
— декомпенсированный.
2. По локализации:
—- фиссурный;
— апроксимальный;
— пришеечный.
3. По глубине поражения
— начальный;
— поверхностный;
— средний;
— глубокий.
4. По времени возникновения:
— первичный;
— вторичный;
5. По патоморфологическим признакам.
— стадия пятна, (которое может быть белым, светло-коричневым, коричневым, черным);
— кариес эмали (соответствует поверхностному кариесу);
— средний кариес;
— средний углубленный кариес (соответствует глубокому кариесу);
—глубокий перфоративный кариес (соответствует пульпиту)
Особенности течения кариеса у детей:
Особенности течения кариозного процесса у детей обусловлены строением твердых тканей зубов, отсутствием стабильности в строении корней зубов и пульпы.
Необходимо отметить, что клиническая картина кариеса у детей мало чем отличается от таковой у взрослых, жалобы, как правило, типичны при поверхностном и среднем кариесе, размеры, кариозной полости, с поправкой на толщину эмали и дентина у детей, такие же, как и в постоянных зубах.
Однако у детей встречаются формы кариеса характерные только для временных зубов, требующие более подробного описания.
Наиболее часто встречается у детей циркулярный кариес.
Ц и р к у л я р н ы й кариес — это вид кариозного поражения, локализующийся в пришеечной области зуба и опоясывающий ее по периметру (рис. 8, 9). Развитие этого вида кариеса, как отмечалось выше, обусловлено более поздней минерализацией эмали в пришеечной области и часто после прорезывания зуба. Ослабленные, недоношенные, часто болеющие дети наиболее подвержены возникновению циркулярного кариеса. В патогенезе развития и формирования этой патологии немаловажную роль играют и сроки прорезывания зубов. Отмечено, что у детей с более поздним прорезыванием зубов циркулярный кариес как правило не встречается.
Исходом циркулярного кариеса является, как правило, отлом в области шейки коронки временного зуба. Однако богатое образование заместительного дентина может предотвратить полный от-лом коронки зуба. Пульпа в таких зубах функционирует и корень полноценный.
Второй, частой формой кариеса у детей является плоскостной кариес.
П л о с к о с т н о й к а р и е с это вид кариозного процесса локализующийся, как правило в области жевательной поверхности боковых зубов и поражающий всю указанную поверхность. Причины и течение этого вида кариеса считают аналогичными циркулярному, однако не следует исключать возможность того, что в этом случае происходит присоединение этиологического фактора характерного для такого некариозного поражения твердых тканей зуба, как гипоплазия.
Особенностью течения кариеса является и скорость его развития, быстрый переход из поверхностного в средний и глубокий.
Диагностика, дифференциальная диагностика кариеса:
Дифференцировать кариес в стадии пятна следует с гипоплазией и флюорозом. Наиболее легким для диагностики представляется поверхностный кариес, при котором на видимой глазом поверхности зуба обнаруживается дефект эмали сначала в виде выраженной шероховатости, а затем полости.
Зондирование дна кариозной полости, как правило, болезненно. Имеются жалобы на кратковременные боли от химических раздражителей, в частности от сладкого, реже от температурных. При наличии шероховатости эмали на плододоступных поверхностях молочных зубов у детей раннего возраста в порядке исключения допускается сошлифовывание этих участков карборундовой головкой с последующим сглаживанием полиром.
В обработанную таким образом поверхность затем втирают 75% фтористую пасту или производят обработку ее 30% раствором азотнокислого серебра. В связи с несколько различным строением твердых тканей молочных зубов у детей наблюдается преимущественно средний кариес и реже глубокий.
При среднем кариесе клинически определяется полость средней глубины, заполненная пищевыми остатками и размягченным дентином. Зондирование стенок кариозной полости и дна слабо болезненно или полностью безболезненно.
Диагностика среднего кариеса нередко затруднена, особенно в тех случаях, когда отсутствуют жалобы на боли от внешних раздражителей (химические, температурные, механические). Такое «спокойное» течение наиболее характерно для среднего кариеса, но с другой стороны может наблюдаться при некрозе пульпы, который у детей встречается чаще, чем у взрослых.
При сомнениях в диагнозе у детей 6 лет и старше следует проверить электровозбудимость пульпы. Если такая попытка успеха не имела, то при диагнозе «средний кариес» следует, по крайней мере, в процессе обработки кариозной поверхности бором установить наличие хотя бы небольшой чувствительности в зубе.
Это быстрее и безопаснее сделать, обрабатывая края кариозной полости в пределах эмалево-дентинной границы. При наличии чувствительности в этом участке, несмотря на отсутствие чувствительности в глубине полости, можно с уверенностью диагностировать средний кариес.
4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
Таблицы, фильмы, муляжи, рентгенограммы детей.
5. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1.Перечислить наиболее поражаемые кариесом поверхности зуба.
2. Этиология кариеса у детей.
3.Сроки минерализации временных зубов.
6. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1.Этиология возникновения кариеса.
2. Дифференциальная диагностика кариеса.
8. Самостоятельная работа студентов:
Указать основные и дополнительные методы диагностики.
Перечислить методы лечения кариозных поражений твердых тканей зубов
Сроки прорезывания зубов.
9.Перечень учебной литературы к занятию:
Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. Т.Ф.Виноградова.
Стоматология детского возраста.Колесов,Н.Н.Каспарова,В.В.Жилина.
Детская терапевтическая стоматология «Руководство к практическим занятиям»
Л.П.Кисельникова, С.Ю.Страховая.
Максимовский Ю.М. с соавт. Терапевтическая стоматология. Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 1997, с. 11-16.
Муравьянникова Ж.Г. Профилактика стоматологических заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5
|
|
|
