 |
Схема диагностического поиска
|
|
|
|
| I этап | Провести обследование больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное исследование глаза) по приведенной схеме |
| II этап | Установить стадию развития катаракты. |
| III этап | Провести дифференцированный диагноз между катарактой и другими глазными заболеваниями. |
| IV этап | На основании результатов обследования больного и проведенной дифференциальной диагностики сформулировать клинический диагноз |
| V этап | Решить вопрос о виде лечения катаракты |
| VI этап | При хирургическом лечении обосновать планируемый вид коррекции афакии. |
Схема ориентировочной основы действия по дифференциальной диагностике катаракты и открытоугольной глаукомы
1. Определить остроту зрения и степень ее снижения по таблице Головина-Сивцева, провести коррекцию очковыми линзами.
2. Исследовать периферическое поле зрения, используя сферопериметр.
3. Измерить внутриглазное давление с помощью тонометра Филатова-Маклакова или тонографа, грузом 10 грамм.
4. При биомикроскопии определить глубину передней камеры (мелкая, средней глубины, глубокая).
5. Исследовать состояние рельефа радужки, сохранность пигментной бахромки, указывающих на степень дистрофических изменений в радужке при биомикроскопии.
6. Определить цвет зрачка, характер реакции на свет (живая, вялая, отсутствует), выраженность рисунка радужки при биомикроскопии.
7. В проходящем свете определить характер и интенсивность помутнения хрусталика.
8. Провести офтальмоскопию глазного дна для выявления изменений диска зрительного нерва, характерных для глаукомы (серый цвет, наличие глаукоматозной экскавации).
9. Сделать заключение о диагнозе.
|
|
|
Хрусталик в норме
Хрусталик относится к оптической среде глаза, его преломляющая сила составляет 18,0-20,0 диоптрий при покое аккомодации, а при сокращении цилиарной мышцы величина преломления возрастает до 33,0 диоптрий. Хрусталик является производным эктодермы, он растет всю жизнь как ногти и волосы. У новорожденных он имеет шаровидную форму, по мере взросления человека приобретает форму двояковыпуклой линзы с более плоской передней и более выпуклой задней поверхностями. Хрусталик прозрачен, обладает слегка желтоватым цветом, благодаря чему обладает способностью поглощать и задерживать синюю часть видимого спектра света. Его толщина от 3 до 5 мм, вес 200-250 мг. Расположен хрусталик за радужкой в задней камере глаза, подвешен на цинновых связках к цилиарному телу по всему его диаметру в зоне цилиарной мышцы (рис. 1). Хрусталик представляет собой круглую капсулу в виде двояковыпуклой линзы, внутри которой находится жидкость. Капсулу делят на переднюю и заднюю, при этом передняя капсула толще задней, с возрастом она утолщается.
Капсула хрусталика прозрачна, гомогенна, эластична, она представляет собой одну из разновидностей базальных мембран. Лишь у экватора на передней и задней поверхности имеется тонкая зонулярная пластинка – место прикрепления и слияния зонулярных волокон цинновой связки, где она несколько теряет гомогенность.
Под передней капсулой, непосредственно к ней примыкая, располагается однослойный шестигранный эпителий. Эпителий хрусталика простирается до его экватора. Задняя капсула хрусталика эпителия не имеет. Питание хрусталика происходит из внутриглазной жидкости, которая омывает его со всех сторон. Капсула хрусталика выполняет трофическую и барьерную функцию, пропускает внутрь хрусталика только определенный спектр внутриглазной жидкости. Всякое нарушение целостности капсулы хрусталика ведет к его помутнению. Хрусталик является пассивным элементом процесса аккомодации. При расслаблении цилиарной мышцы капсула натягивается, хрусталик уплощается - человек видит хорошо вдаль. При напряжении цилиарной мышцы связки ослабевают, натяжение капсулы уменьшается, хрусталик стремится к шаровидной форме (как всякая жидкость) приобретая более выпуклую форму. Человек при этом видит хорошо вблизи.
|
|
|
Начиная с 5-й недели внутриутробного развития, и в течение всей жизни происходит образование новых хрусталиковых волокон. От других тканей хрусталик отличается тем, что по мере роста старые волокна уплотняются, теряют воду, становятся меньше и в конце концов образуют компактную массу в центре хрусталика – ядро. Этот процесс начинается у 25-30 летних людей, к 40-45 годам ядро занимает почти всю капсулу хрусталика, при этом хрусталик теряет свою эластичность и не может менять свою форму при работе цилиарной мышцы. В этом случае уменьшается объем аккомодации и возникает новое состояние – пресбиопия или возрастная дальнозоркость.
Хрусталик взрослого человека неоднороден по своей плотности. В нем различают мягкие, вязкие периферические слои – кору хрусталика и центральную часть – ядро хрусталика. В коре находятся более молодые волокна.
Вещество хрусталика содержит в среднем 62% воды; 18% растворимых, 17% нерастворимых белковых веществ, немного жира, сахара, следы холестерина и около 2% минеральных солей. Следует отметить, что содержание калия в хрусталике в 25 раз больше, чем во внутриглазной жидкости (ВГЖ); глютатион (аутоокисляющее вещество, необходимое для дыхания хрусталика) находится в хрусталике очень высокой концентрации, в ВГЖ – найдены лишь только его следы; аскорбиновой кислоты в хрусталике больше, чем в ВГЖ. Содержание белковых веществ в хрусталике больше, чем в других органах. Они составляют свыше 30% от общей массы хрусталика, т.е. больше, чем в других органах человека (мозг – 10%; мышцы – 18%; печень – 21%; почки – 17%).
В хрусталике, как и в любой ткани, на протяжении всей жизни происходит обновление белков, их синтез и расщепление. Основным источником энергии является глюкоза. В хрусталике происходит анаэробный гликолиз, т.е. расщепление глюкозы до молочной кислоты. Потребление кислорода хрусталиком регулируется его капсулой. Главное место в патологии хрусталика занимает его помутнение. На всякое воздействие из вне хрусталик отвечает помутнением. Он не содержит сосудов и нервов. В хрусталике не бывает воспалительных и опухолевых заболеваний.
|
|
|
Всякое помутнение ядра или капсулы хрусталика называется катарактой (рис. 2).
Недостаток необходимых для питания хрусталика веществ или проникновение лишних ингредиентов нарушает процесс нормального обмена (осмос и диффузия) и приводит к расщеплению белка, распаду волокон хрусталика, помутнению содержимого хрусталиковой капсулы и образованию катаракты.
В сущности, помутнение хрусталика отмечается у каждого человека в возрасте старше 55-60 лет. Вопрос только в том, отражается ли это на зрении и в какой степени.
Классификация катаракты
Так как хорошо изучена биомикроскопическая картина хрусталика, то катаракта классифицируется по времени возникновения, по степени помутнения, по характеру помутнения, по состоянию ядра хрусталика, по плотности ядра.
По времени возникновения:
| Врожденная - наследственная - внутриутробная | Приобретенная 1. старческие катаракты - по частоте возникновения стоят на первом месте. 2. катаракты на почве общих отравлений (нафталином, спорыньей, талием, лактозой и др.); 3. посттравматические катаракты - вызванные механическими и химическими повреждениями хрусталика; 4. осложненные катаракты – увеальные, при глаукоме, миопические, лучевые; 5. катаракты, возникающие при общих заболеваниях организма (эндокринные расстройства, нарушения обмена и др.). К ним относятся - диабетическая, тетаническая, катаракта при миотонической дистрофии, дерматогенная катаракта. Каждая из групп имеет свои особенности и своеобразные клинические проявления, которые изложены в учебнике. |
По степени помутнения:
– начальная
– незрелая
– зрелая
– перезрелая
По локализации помутнения
– корковая
– ядерная
– субкапсулярная
– диффузная
|
|
|
