 |
Хирургическое лечение приобретенной катаракты
|
|
|
|
На протяжении многих веков единственной операцией при катаракте была реклинация. Техника этой операции заключается в вывихе хрусталика в стекловидное тело глаза. Преимуществом этой операции является простота и доступность исполнения, однако реклинация имеет и высокий процент осложнений.
Условно все хирургические вмешательства при катаракте можно разделить на 2 основные группы: интракапсулярная и экстракапсулярная экстракция. Основным различием между ними является то обстоятельство, что при интракапсулярной экстракции катаракты хрусталик удаляется целиком в капсуле. При экстракапсулярной экстракции происходит разрушение передней части капсулы хрусталика, удаление ядра и хрусталиковых масс.
Интракапсулярная экстракция в современном виде производится с помощью криоэкстрактора, который в ходе операции примораживается к капсуле хрусталика, затем осторожными движениями выводится из глаза, цинновы связки при этом разрушаются (рис. 7).
После интракапсулярной экстракции анатомические взаимоотношения могут меняться: стекловидное тело может смещаться в переднюю камеру (грыжа стекловидного тела), контактируя с эндотелием роговицы, в этом случае развивается эпителиально-эндотелиальная дистрофия, или блокировать дренажную систему глаза, вызывая повышение внутриглазного давления (вторичную глаукому). Показаниями к интракапсулярной экстракции катаракты является наличие катаракты с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика (вывих и подвывих).
После экстракапсулярной экстракции катаракты (рис. 8) анатомические взаимоотношения в глазу сохраняются: задняя капсула хрусталика на связках препятствует смещению стекловидного тела, но в свою очередь, задняя капсула в послеоперационном периоде может мутнеть из-за распространения клеток ростковой зоны хрусталика. Это осложнение называется вторичная катаракта и требует дополнительного лазерного (дисцизии) или хирургического (капсулотомии) лечения. Показанием к экстракапсулярной экстракции катаракты является наличие незрелой или зрелой катаракты без нарушения целостности связочного аппарата хрусталика.
|
|
|
В норме в афакичных глазах из-за недостатка преломляющей системы формируется гиперметропическая рефракция. Для ее коррекции вдали требуется очки +10 – +12 диоптрий, вблизи +13 – +14 диоптрий. Аккомодация после экстракции катаракты отсутствует.
У гиперметропов требуется более сильная коррекция, а миопам – более слабая. В отдельных случаях, когда миопия достигает 18-20 диоптрий, коррекции афакии не требуется, т.к. пациенты способны видеть вдаль без очков. Цветоощущение при афакии тоже меняется – возникает цианопсия: пациенты видят все предметы окрашенными в синеватый или фиолетовый цвет. Возникает цианопсия из-за удаления хрусталика, который является естественным светофильтром.
Для коррекции афакии возможно применение контактных линз, возможна интраламеллярная кератопластика (вшивание в строму роговицы участка донорской роговицы для усиления преломляющей способности роговицы). Самым оптимальным и передовым методом коррекции является интраокулярная коррекция при помощи искусственного хрусталика (ИОЛ – искусственная оптическая линза) (рис. 9). Если история коррекции афакии очками насчитывает несколько столетий, то имплантация ИОЛ началась с 1949 г, когда английский офтальмолог Ридли впервые имплантировал искусственный хрусталик в глаз человека. В России впервые имплантацию отечественного искусственного хрусталика осуществил выдающийся офтальмолог С.Н. Федоров в 1960 г. При помощи ИОЛ величина анизейконии невелика или вовсе отсутствует, при односторонней коррекции афакии ИОЛ удается получить хорошее бинокулярное зрение. Состояние, при котором в глазу находится ИОЛ называется артифакия, глаз – артифакичным. В ИОЛ всегда выделяется оптическая часть (в ней происходит преломление лучей света) и гаптическая часть (обеспечивает крепление ИОЛ к структурам глаза). По виду фиксации ИОЛ в глазу разделяются на переднекамерные (рис. 10), зрачковые (рис. 11) и заднекамерные (рис. 12).
|
|
|
К настоящему времени в мире насчитывается более 500 моделей ИОЛ, разработаны различные материалы для их изготовления, в зависимости от материла они могут быть мягкими и жесткими. Все эти материалы должны быть прозрачными, нетоксичными, неиммуногенными, иметь высокий коэффициент преломления, исключать оптические и хроматические аберрации. ИОЛ бывают жесткими и мягкими. Наиболее часто изготавливаются жесткие ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА) (рис. 14), мягкие ИОЛ из силикона (рис. 15), гидрогеля, лейкосапфира, сополимера коллагена (рис. 16) и др.
При всей простоте имплантации переднекамерные ИОЛ (рис. 17) не получили широкого применения ввиду наличия осложнений в послеоперационном периоде: контакт ИОЛ с эндотелием роговицы вызывает эпителиально-эндотелиальную дистрофию, роговица мутнеет, зрение резко снижается.
Зрачковые ИОЛ (ирисклипслинза) крепится к радужке, оптическая часть ИОЛ может находиться в передней, а гаптическая в задней камере. Существенным недостатком этого вида является возможность вывиха ИОЛ в переднюю или заднюю камеру, дислокация из-за изменения размеров зрачка в зависимости от уровня освещенности. Применяются зрачковые ИОЛ в основном при осложненных катарактах, когда планируется проведение интракапсулярной экстракции катаракты.
Заднекамерные ИОЛ наиболее физиологичны: располагаются в задней камере, что практически исключает возможность их дислокации; максимально приближены к сетчатке, поэтому фокусировка изображения более четкая (рис. 18). В настоящее время при имплантации заднекамерной ИОЛ считается необходимым помещение их в капсулу хрусталика человека, что максимально приближает ИОЛ к естественным условиям. Осложнений в этом случае практически не отмечается. Показанием к применению ИОЛ являются все виды катаракты.
|
|
|
Важным условием для восстановления остроты зрения после операции является величина и форма операционного разреза. Основными видами разрезов является корнеосклеральный и роговичный. Длина разреза должна обеспечивать выведение ядра хрусталика из глаза и поэтому разрез осуществляется от 10 до 14 час, т.е. около 7 мм. Однако после наложения швов в послеоперационном периоде возникает роговичный астигматизм, снижающий остроту зрения. Роговичный астигматизм более выражен при роговичном разрезе, при корнеосклеральном - меньше. После снятия швов астигматизм уменьшается или исчезает полностью, однако этому предшествует довольно длительный период времени, необходимый для заживления раны.
Современные технологии сегодня – это технологии малых разрезов.
Базовым методом удаления ядра хрусталика из глаза является метод факоэмульсификации. Через маленький разрез, величиной всего 3 мм, необходимый для введения наконечника факоэмульсификатора, производится дробление ядра хрусталика ультразвуком и аспирация вещества хрусталика (рис. 19). После этой операции, при применении «клапанного» разреза швы не накладываются, роговичный астигматизм исключен. Появление факоэмульсификации вызвало необходимость разработки эластичных, «мягких» ИОЛ, которые можно ввести в глаз через малый разрез. К настоящему времени известны различные эластичные ИОЛ, которые можно свернуть в трубочку и вводить внутрь глаза, располагая их внутрикапсульно. Показанием к применению являются: начальная и незрелая катаракты, т.е. катаракты с мягким ядром. Зрелые катаракты с твердым ядром ультразвуковому воздействию поддаются с большим трудом, время же работы ультразвука в глазу ограничено. К настоящему времени внедрен в клиническую практику метод лазерной факоэмульсификации, в этом случае разрушение ядра хрусталика производится под воздействием энергии лазера с одновременным удалением вещества хрусталика. Показанием к лазерной экстракции катаракты являются все виды катаракты. При помощи лазерной факоэмульсификации возможно удаление любых по плотности ядер хрусталика.
|
|
|
Если еще десятилетие назад показанием к экстракции катаракты являлась только зрелая катаракта, то сейчас операция может проводиться и на начальной или незрелой стадии, когда острота зрения пациента еще достаточно высока, но не позволяет осуществлять профессиональную деятельность. Используя ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию катаракты с интраокулярной коррекцией возможно гарантировать высокую остроту зрения уже в раннем послеоперационном периоде.
Тестовые задачи
На основании полученных данных для самоконтроля и усвоения базисных знаний, решите предложенные Вам задачи и сверьте их с эталонами решений данных в приложении к настоящему пособию.
Подчеркните номер правильного ответа (ответов).
1. Какие Вам известны свойства нормального хрусталика
а) прозрачный
б) блестящий
в) эластичный
г) преломление
д) нет сосудов
е) нет нервов
Эталоны: а, в, г, д, е.
2. Ядро хрусталика занимает весь объем хрусталика к
а) 20 годам
б) 30 годам
в) 40 годам
г) 50 годам
д) 60 годам
Эталон: в.
3. Преломляющая сила хрусталика в покое равно:
а) 10 дптр
б) 20 дптр
в) 30 дптр
г) 40 дптр
Эталон: б.
4. Назовите методы диагностики катаракты
а) в проходящем свете
б) бокового освещения
в) офтальмоскопия
г) тонография
д) биомикроскопия
Эталон: а, б, д.
5. Какова размеры хрусталика у взрослых в норме
а)
Эталон: 3-5 мм.
6. По этиологическому признаку катаракты делятся на
а)
б)
в)
г)
д)
Эталон:
а) при общих заболеваниях;
б) при отравлениях;
в) травматические;
г) осложненные;
д) старческие.
7. Назовите стадии развития старческой катаракты
а)
б)
в)
г)
Эталон:
а) начальная;
б) незрелая;
в) зрелая;
г) перезрелая.
8. Назовите современные способы хирургического лечения катаракты.
а)
б)
Эталон:
а) факоэмульсификация;
б) лазерная экстракция.
9. При какой стадии катаракты производится современное хирургическое лечение.
а)
б)
Эталон:
а) начальная;
б) незрелая.
10. Какие средства консервативного лечения Вы знаете?
а)
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
Эталон:
а) каталин;
б) катарактолизин;
в) катастат;
г) витайодурурол;
д) витафакол;
е) сенкаталин;
ж) квинакс.
11. Назовите признаки афакии
а)
б)
в)
г)
Эталон:
а) глубокая передняя камера;
б) иридодонез;
в) отсутствие способности к аккомодации;
г) отсутствие сероватого отблеска из глубины зрачка.
12. Если до экстракции катаракты была эмметропия, то при афакии получится сильная гиперметропия, для коррекции которой необходимо поставить перед глазом линзу силой _________ дптр?
|
|
|
Эталон: +10,0 дптр. – + 12 дптр.
13. Назовите основные виды коррекции афакии
а)
б)
в)
Эталон:
а) ИОЛ;
б) очковая;
в) контактная коррекция.
14. Кто первым имплантировал ИОЛ?
а) Федоров С.Н.
б) Краснов М.М.
в) Ридли
г) Захаров В.Д.
д) Махемер
Эталон: Ридли
15. По виду фиксации в глазу все линзы делятся на
а)
б)
в)
Эталон:
а) переднекамерные;
б) зрачковые;
в) заднекамерные.
16. Назовите два основных способа хирургического удаления катаракты
а)
б)
Эталон:
а) интракапсулярная экстракция катаракты;
б) экстракапсулярная экстракция катаракты.
17. Какие основные осложнения врожденной катаракты?
а)
б)
Эталон:
а) амблиопия;
б) косоглазие.
18. Какие виды лучистой энергии могут вызвать развитие катаракты?
а)
б)
в)
Эталон:
а) ультрафиолетовое излучение;
б) инфракрасные лучи;
в) Рентгеновское излучение.
19. Назовите основные послеоперационные осложнения экстракции катаракты
а)
б)
в)
Эталон:
а) вторичная глаукома;
б) эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговой оболочки;
в) отслойка сетчатки.
20. Чему равняется зрение при зрелой катаракте?
а)
Эталон:
а) 0,05 – проекция света.
ЗАДАЧА №1
Больной К., 57 лет, преподаватель технического института, обратился к врачу с жалобами на снижение зрения на оба глаза, затруднения при работе с чертежами. Зрение снижалось постепенно.
При исследовании органа зрения установлено: правый глаз - острота зрения 0,2-0,1; очковая коррекция не улучшает. Глаз спокоен, имеется частичное помутнение хрусталика. Рефлекс с глазного дна тусклый, детали глазного дна рассмотреть не удается. Левый глаз - острота зрения 0,5, очковая коррекция не улучшает. Глаз спокоен. Начальные помутнения в хрусталике, преимущественно на периферии. Глазное дно видно в тумане, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, на периферии патологии не обнаружено. ВГД обоих глаз 19 мм. рт. ст. Поставьте диагноз.
Что нужно рекомендовать больному?
ОТВЕТ. Диагноз – незрелая возрастная катаракта правого глаза. Рекомендации: учитывая трудоспособный возраст больного, необходимо предложить ему оперативное лечение, т.е. экстракцию катаракты на правом глазу с имплантацией ИОЛ, возможна факоэмульсификация или лазерная экстракция катаракты.
ЗАДАЧА №2
На прием к врачу привели мальчика 10 лет, не по возрасту высокого роста, с необычно длинными пальцами рук. Плохо видит вдали, при чтении низко наклоняет голову.
Какое заболевание можно заподозрить по внешнему виду мальчика?
Чем характеризуется это заболевание?
ОТВЕТ. Диагноз - можно заподозрить синдром Марфана. Характеризуется эктопией хрусталика и положением костно-мышечной системы.
ЗАДАЧА № 3
Больной С., 60 лет жалуется на наличие плавающих предметов перед взглядом, перемещающиеся вслед за направлением взгляда, появились постепенно.
При объективном исследовании острота зрения обоих глаз = 0,8. Глаза спокойные, роговицы прозрачные, передние камеры нормальной глубины, зрачки диаметром 3 мм, реакция на свет живая, в хрусталиках по периферии отмечается незначительное помутнение. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сосуды в пределах нормы.
Поставьте диагноз, ваши рекомендации.
ОТВЕТ. У больного начальная катаракта обоих глаз. Лечение консервативное.
ЗАДАЧА №4
Больной П. 55 лет, жалуется на снижение зрения на правый глаз, снижается постепенно. В анамнезе операция на правом глазу по поводу катаракты – ЭЭК+ИОЛ. В послеоперационном периоде острота зрения была высокой – 0,9; затем постепенно снизилась в течение года.
При объективном исследовании острота зрения правого глаза – 0,2. Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера нормальной глубины, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет живая, артифакия, диффузное помутнение задней капсулы хрусталика. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды в пределах нормы.
Поставьте диагноз, ваши рекомендации.
ОТВЕТ. У больного вторичная катаракта, артифакия правого глаза. Рекомендовано хирургическое лечение – дисцизия задней капсулы.
ЗАДАЧА №5
Больной К. 42 года, жалуется на снижение зрения на левый глаз, снижается постепенно после полученной травмы глаза год назад.
При объективном исследовании острота зрения левого глаза – 0,1. Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, иридодонез, факодонез, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет живая, помутнение хрусталика. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды в пределах нормы.
Поставьте диагноз, ваши рекомендации.
ОТВЕТ. У больного посттравматическая незрелая катаракта, подвывих хрусталика. Рекомендовано хирургическое лечение – интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ирис-клипс-линзы.
Об авторах:
| Деев Леонид Алексеевич – доктор медицинских наук, с 1993 г. заведующий кафедрой глазных болезней Смоленской государственной медицинской академии. После окончания в 1982 г. лечебного факультета СГМИ вся его трудовая и научная деятельность тесно связана со Смоленской госмедакадемией, где он прошел путь от студента до заведующего кафедрой. После окончания клинической ординатуры и аспирантуры, выполнил и успешно защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в 1988 г., а в 2002 г. – доктор медицинских наук. Основными направлениями научной деятельности является разработка и внедрение различных методов хирургического лечения катаракты с интраокулярной коррекцией, изучение патогенеза и разработка новых методов диагностики глаукомы, лазерного лечения диабетической ретинопатии. Опытный специалист, офтальмохирург, имеет высшую квалификационную категорию врача-офтальмолога. Автор 83 научных работ, 9 изобретений. Член правления Всероссийского общества офтальмологов, председатель Смоленского регионального отделения общества офтальмологов России. Под его руководством защищены 2 диссертации ученой степени кандидата медицинских наук. | Могилевцев Виктор Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней Смоленской государственной медицинской академии. После обучения в клинической ординатуре в Смоленском государственной медицинском институте окончил аспирантуру в МНТК «Микрохирургия глаза», выполнил и защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Основной период клинической, научной и педагогической деятельности приходится на работу в Смоленской государственной медицинской академии. Основными направлениями научной деятельности является разработка и внедрение различных методов хирургического лечения катаракты с интраокулярной коррекцией, новых методов хирургического лечения глаукомы и заболеваний роговицы. Опытный специалист, офтальмохирург, имеет высшую квалификационную категорию врача-офтальмолога. Автор 26 научных работ, 4 изобретения. |
|
|
|
