 |
Что такое «проблемное лекарство»?
|
|
|
|
Предисловие
В 1982 г. Майк Маллер [Mike Muller], автор книги «Здоровье народов» [The health of Nations] - одного из первых крупных исследований международного фармацевтического рынка - заметил, как трудно идти в ногу с быстро меняющейся ситуацией в этой области. Сегодня эти слова еще более актуальны. Окружающий мир фармацевтического производсва, маркетинга и использования лекарств меняется с захватывающей дух быстротой: фирмы сливаются и образуют стратегические альянсы для более прибыльного сбыта; применяются новые методы для исследования, разработки, изготовления и продажи продуктов; новые заболевания побуждают ученых искать способы их лечени, в то же время старые болезни - такие как туберкулез - возвращаются с новой силой.
Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства.
Несмотря на быстрое развитие, некоторые проблемы не меняются. В 1982 г. Маллер поднял вопрос о безопасности лекарств. Одним из приведенных им примеров был дипирон (анальгин) - болеутоляющее средство, которое может вызвать смертельную болезнь крови, - и этот препарат по-прежнему продается во многих странах. Дипирон и близкие ему по структуре болеутоляющие средства были предметом широких кампаний, проводимых в течении многих лет группами интересов потребителей, работниками здравоохранения, агенствами развития и другими организациями в защиту общественных интересов, которые поощряют более рациональное использование лекарств. Многие из этих организаций сейчас стали участницами всемирной сети «Международные действия за зворовье» [HAI - Health Action International], которая в 1993 г. впервые опубликовала книгу «Проблемные лекарства» (в данной редакции) в виде комплекта информационных материалов. (Первое издание было опубликование HAI в 1886 г.)
|
|
|
Независимая оценка дипирона и родственных ему болеутоляющих средств привела к заключению, что эти лекрства должны быть немедленно изъяты с международного рынка. Многие доказательства в пользу такого решения приведены в главе о дипироне из этой книги.
В июле 1994 г. ведущий производитель продуктов дипирона в мире германская фирма Hoehst объявила, что к концу 1995 г. она полностью снимет с производства Баралгин - комбинированный аналгетик, содержащий дипирон (с питофеном и фенпиверинием). Hoehst продает Баралгин примерно в 40 странах. В Германии он был «добровольно» изъят с рынка медикаментов в 1987 г.
Однако фирма также выступила с заявлением, что не видит причины для изъятия «продуктов, содержащих только дипирон» [1].
Они продаются в 104 странах, и в 1993 г. объем их продаж достиг 152 млн. долларов США, или 2,5% от общего объема продаж фармацевтических препаратов данной компании [2]. Таким образом, кампания против дипирон-содержащих продуктов увенчалась частичным успехом, однако многое еще предстоит сделать.
Другая победа была одержана вскоре после выхода в свет комплекта «Проблемные лекарства». Крупнейшая фармацевтическая фирма в мире Merck, Sharp and Dohme (MSD) отреагировала на критику в свой адрес, направленную против продвижения на рынок антигистаминного препарата ципрогептадина (обычно применяющегося для лечения сенной лихорадки и похожих аллергических реакций) в качестве стимулятора аппетита для детей в развивающихся странах. MSD заявила, что вычеркнет показание «возбуждение аппетита» из всех фармацевтических досье ципрогептадина, и в течение 1994 г. изъяла с рынка все комбинированные препараты ципрогептадина и витаминов - продуктов, которые, как признала фирма, чаще всего употреблялись для стимулирования аппетита. Как и сдипироном, это еще один пример лекарства, которое много лет представляло собой проблему, хотя имелись убедительные и ясные доказательства против его использования. Тем пе менее в обоих случаях потребовалось время и значительные усилия, чтобы убедить фирмы поставить на первое место интересы общественного здоровья, а не извлечение частой прибыли.
|
|
|
Оба этих примера также демонстрируют различия в регламентации и информации, существующих в разных странах. В США дипирон считался «устаревшим» лекарсвом почти 20 лет; аналогичным образом Управление США по конролю за пищевыми и лекарственными продуктами (EDA) уже в 1971 г. сделало вывод о недостаточности доказательств для использования ципрогептадина в качестве стимулятора аппетита. Данная книга помогает выявить существующие различия в стандартах. Что еще более важно, она приводит примеры случаев, когда эти различия использовались для извлечения коммерческой выгоды. Книга также высвечивает множество дополнительных проблем в отношении лекарств, с которыми все мы сталкиваемся. Все чаще и чаще решения о выборе лекарста будут принимать не медики и фармацевты, а потребители. Во многих странах все больше медикаментов переходит в разряд отпускаемых без рецепта: частично это позволяет перенести бремя расходов на лекарства непосредственно на потребителя и экономит бюджетные затраты государства. Этот переход к самолечению и регистрации большего количества продуктов в категории отпускаемых без рецепта несет фармацевтической промышленности ряд очевидных выгод. Лекарства, отпускаемые без рецепта, часто воспринимаются как «безопасные». По мере того, как все больше продуктов переходит в категорию отпускаемых без рецепта, это несколько сомнительное определение становится еще менее убедительным. Тем не менее, многие из этих новых, отпускаемых без рецепта медикаментов продаются так, как будто они действително безопасны, и больше внимания уделяется продвижению продукта на рынок, нежели информированию потребителя о том, когда эти лекарства не следует принимать, или об их побочных эффектах и надлежащем использовании. Во многих странах продукты подобно дипирону и ципрогептадину можно купить без рецепта. Использование этих продуктов не лишено риска. Потребители заслуживают большей информации о продуктов, которые они, возможно, будут принимать.
|
|
|
Параллельно изменениям в регистрации медикаментов идет изменение в отношении между потребителем и теми, кто назначает лекарства. Сегодня все больше признается необходимость более равноправных отношений между ними, как и права потребителя участвовать в выборе лечения. Однако представляемая потребителям информация часто недостаточна. В эту книгу включены многие вопросы, которые потребители могут задать медикам и фармацевтам, чтобы получить лучшую информацию о лекарствах, которые они принимают.
Однако инициативу для обеспечения лучшей информации должна проявить фармацевтическая промышленность - основной источник информации о лекарствах. Фармацевтическая промышленность регулярно говорят о высоком качестве своих медикаментов. Ей вряд ли стоит в такой же степени гордиться качеством информации о том, как не следует использовать эти лекарства, что и демонстрирует каждая глава этой книги. К примеру, Бюро технической оценки проектов (БТОП) при Конгрессе в США обнаружило, что маркировка и листовки-вкладыши по крайней мере половины из выборки продуктов, продаваемых американскими фирмами в четырех странах - Бразилии, Кении, Панаме и Таиланде - не обеспечивали достаточной информации, позволяющей врачам использовать их безопасно и эффективно. БТОП делает вывод, что «если полагаться на информацию, предоставленную изготовителями, это может привести к серьезным или жизнеугрожающим медицинским проблемам, или - в лучшем случае - неэффективному лечению» [3].
Новый стиль маркетинга - фокусирование внимания на конкретной болезни или синдроме - это стратегия промышленности, уже вызывающая определенную озабоченность в США и Западной Европе. Похоже, эта идея получит распространение. По словам Филлипа Шелдона [Philip Sheldon], директора по связям с общественностью фирмы Upjohn в США, «Цель - сделать эту болезнь более узнаваемой и побудить пациентов обращаться за лечением. Безусловно, нами движет не только альтруизм - мы хотим быть частью этого лечения» [4]. В статье об этой стратегии, напечатанной в Wall Streat Journal, говорилось: «Большинство потребителей поняия не имеют, что исследования и информация для населения фактически являются частью плана по продаже лекарств. Фармацевтические фирмы, как правило, почти не оставляют «отпечатков пальцев», проводя свои кампании по борьбе с заболеваниями через фирмы по связям с общественностью, группы пациентов, «институты» и различные третьи стороны». Эти новые стратегические меры мало способствуют здоровью или более рациональному лечению. Среди мер, при помощи которых правительства могут улучшить ситуацию, - более строгая регламентация продвижения лекарств на рынок и предоставление более точной информации для лиц, назначающих медикаменты, и для потребителей.
|
|
|
Данные, приведенные в этой книге, еще раз подчеркивают, что правительства, потребители и лица, назначающие лекарства, должны быть более бдительными в своих усилиях по достижению более рационального использования лекарств. Книга приводит недвухсмысленные высказывания независимых экспертов о целом ряде лекарств, и сравнивает эти оценки с тем, как эти лекарства фактически используются в разных местах. Тем самим книга помогает привлечь внимание к тому, что Всемирная Организация Здравоохранения назвала «изначально заложенным конфликтом интерессов» между законными коммерческими целями фармацевтической промышленности и социальными, медицинскими и экономическими потребностями медиков, фармацевтов и потребителей выбрать и использовать лекарства «наиболее рациональным способом» [5].
Источники
1. Anon., «Hoechst to discontinue Baralgin», Scrip, No 1938, 8 Jul 1994, p. 26.
2. Anon., More shake-ups for Hoechst pharma, Scrip, No 1910, 1 Apr 1994, p. 10.
3. US Congress, Office of Technology Assessment, Drug labeling in developing countries, Washington, DC, US Government Printing Office, 1993.
4. Miller, M.W., With remedy in hand, drug firms get ready to poularize illness, Wall Street Jornal Europe, 27 Apr 1994.
5. WHO, Clinical pharmacological evaluation in drug control, Copenhagen, WHO, 1993, p. 8.
Введение
Что такое «проблемное лекарство»?
Каждое лекарство несет в себе риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое не создавало бы никакого риска ни для женщин, ни для мужчин; как бы оно ни принималось: через рот, нос, сетчатку глаз, накожно, подкожно, ректально или вагинально [1].
Заманчиво сосредоточить внимание только на тех лекарствах, риск применения которых очевиден. Но при этом возникло бы неправильное представление, что проблема состоит только в этих немногих веществах, и что если с ними разобраться, у нас останутся лишь те лекарства, которые имеют высокое качество, отвечают реальным медицинским потребностям, и являются эффективными и доступными по цене. К сожалению, как показывают многие примеры в данной книге, это не так. Проблему создают не несколько опасных лекарств, которые продвигают на рынок одна-две непорядочных фармацевтических компании. Это неизбежный результат структуры и деятельности фармацевтического рынка.
|
|
|
Проблемой лекарство становится не из-за присущего ему фармакологического риска, а в результате того, как оно назначается и используется. Невозможно говорить о «безопасности» медикаментов как о лабораторной проблеме. В неправильных руках и в неправильное время даже лекарство, прошедшее самый тщательный контроль качества, превращается из спасителя жизни в угрозу для нее. В некоторых случаях последствия этого могут затронуть не одного пациента или группу пациентов, а охватить весь мир.
Лучший пример тому - неправильное использование антибиотиков, в результате чего у многих бактерий в настоящее время вырабатывается устойчивость к более дешевым и безопасным лекарствам. Один исследователь отмечает, что «устойчивость к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, серьезно влияющей на медико-санитарную помощь в развитых и развивающихся странах» [2]. Это следствие широкого и неправильного использования противомикробных лекарств для людей и животных. Один из примеров такого неправильного использования - включение антибиотиков в комбинированные препараты для лечения диареи. Это неразумная, опасная и бесполезная практика; ведь в большинстве случаев диарею вызывают вирусы, которые не реагируют на антибиотики. И тем не менее антибиотик содержали почти два из каждых трех противодиарейных препаратов, имевшихся на рынке 12 стран Латинской Америки в 1990 г. [3].
Другая проблема заключается в том, что современный порядок тестирования лекарств не позволяет собирать некоторую информацию об их безопасности до получения разрешения на использование и начала сбыта. Это происходит потому, что большинство пациентов, участвующих в домаркетинговых клинических испытаниях лекарства, имеют относительно неосложненную картину заболевания и набираются из ограниченных возрастных групп. Домаркетинговые испытания описывались как «слишком немногочисленные, слишком простые, слишком узкие, слишком усредненные по возрасту и слишком короткие» [4]. Таким образом, к примеру, беременные женщины, дети и пожилые люди часто исключаются из них, хотя после начала сбыта они могут подвергаться действию данного лекарства [5].
Женщины составляют около 52% населения планеты; дети до 15 лет - около 32%, люди старше 65 - около 6%. Взятые вместе, по крайней мере две трети населения мира принадлежат к категориям «особых случаев», при которых необходима большая осторожность в применении лекарств, и в отношении которых меньше известно о последствиях использования лекарств. Эти люди также составляют группы, которые наиболее склонны использовать лекарства.
Так как ограничения домаркетинговых клинических испытаний не позволяют предсказать побочные эффекты (ПЭ) лекарства на момент его появления на рынке, всем фирмам-изготовителям необходимо разработать и проводить послемаркетинговые наблюдения. Их результаты должны быть представлены регламентирующим органам в установленный период времени после введения этого лекарства.
Канадское исследование выявило, что ПЭ лекарств наиболее вероятны у женщин и людей старше 50 лет. Это скорее всего объясняется большим количеством лекарств, потребляемых обеими данными группами [6]. В целом, где-то между 5% и 20% поступлений в больницы вызваны ПЭ лекарств [7]. И хотя общепринято считать, что более серьезные ПЭ лекарств (при которых требуется госпитализация) диагностируются довольно точно, менее серьезные, но доставляющие не меньше беспокойства ПЭ лекарств регистрируются обычными службами спонтанного информирования отнюдь не полностью, а, возможно, лишь в объеме 2% [8].
| Все вещества - яды; нет таких, которые бы не были ядами. Правильная доза отличает яд от лекарства - алхимик Парацельс (цитата приводится из книги: Jackson, D.M. and Soothill, R. Is the Medicine Making You Ill?, North Ryde, Australia, Angus and Robertson, 1989, стр. 41). |
Расточительный рынок
Лекарствам действительно отводится важная роль в улучшении здоровья - подходящим лекарствам, в подходящее время и в подходящем месте, при назначении подходящим пациентам. Международная федерация ассоциаций фармацевтических предприятий [IFPMA] утверждает, что ее члены (контролирующие около 80% мирового рынка) обязались поставлять только лекарства «с полным уважением к потребностям общественного здравоохранения» [9]. Трудно отыскать доказательства такого вклада в общественное здравоохранение. Исследование Министерства здравоохранения Великобритании пришло к выводу, что научные исследования «направлены на получение коммерческой прибыли, нежели на терапевтические потребности» [10].
| Объем мирового рынка В 1989 г. Европейская фармацевтическая промышленность (EFPIA) оценила объем мирового фармацевтического рынка в 164,5 млрд. долларов США. В 1990 г. эта цифра была между 174 и 186 млрд. долларов США. Крупнейшими регионами рынка были: Северная Америка - 33,0%; Западная Европа - 31,9%; Азия - 25,4%; Латинская Америка - 3,9%; Восточная Европа - 3,1%; Африка - 1,8%; и Австралия - 1,0%. По прогнозам, в 2000 г. объем мирового рынка может достичь 330 млрд. долларов США. Источники: Anon., «European pharma data», Scrip, No 1626, 19 Jun 1991, p4; Anon., «World pharma market estimates for 1990», Scrip, Review Issue 1991, p22; National Consumer Council, Pharmaceuticals: A Consumer Perspective, London, NCC, Dec 1991, p2 |
Жан-Рене Фурту [Jean-Rene Fourtou], председатель компании Rhone-Poulenc, дал ясно понять, что промышленность прежде всего стремится к здоровому процветанию, чем к процветающему здоровью: «Для более половины всех болезней в мире нет лекарств. Население мира продолжает стареть. И все же есть большой потенциал для роста» [11].
В сообщении, опубликованном Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), указано, что «существует изначальный конфликт интересов между обоснованными целями бизнеса производителей - с одной стороны, и социальными, медицинскими и экономическими потребностями медиков и населения выбирать и использовать лекарства наиболее рациональным образом - с другой» [12].
Первый и весьма необходимый приоритет фармацевтической промышленности - производить прибыль. Гарри Шварц [Harry Schwartz], ведущий апологет фармацевтической промышленности США, разъясняет, что «обычно бизнес не предполагает того, чего промышленность сегодня так сильно желает, - чтобы ее ценили за вклад в развитие общества. Цель фармацевтического бизнеса - как и любого другого бизнеса в США - состоит в том, чтобы делать деньги, и извлечение максимально возможной прибыли - именно та цель, которой промышленники-руководители обычно и посвящают свою энергию день ото дня» [13].
Результатом таких устремлений является неконтролируемый всемирный рынок сбыта. Согласно др. Энрике Феферу [Enrique Fefer] из Панамериканской Организации Здравоохранения (РАНО), слабые органы регламентации в Латинской Америке и странах Карибского бассейна позволяют сбывать неэффективные продукты или продвигать их на рынок для неразрешенного использования; местные производственные линии не всегда отвечают принятым стандартам контроля качества; специалисты здравоохранения имеют ограниченный доступ к объективной информации; и необученный персонал аптек советует потребителям, какие лекарства использовать [14]. В Иране неправильное использование фармацевтических средств выражается в том, что ежегодно около 100 млн. долларов США тратится напрасно [15]. Многие исследования подтверждают международный характер этой проблемы [16]. Широкомасштабное неправильное использование лекарств - неизбежный результат ситуации, когда рынок засорен неэффективными, неподходящими, нерациональными, бесполезными или неоправданно дорогими медикаментами. В данной книге освещаются некоторые из самых вопиющих проблем.
Имеются легко доступные опасные лекарственные продукты - те, которые были жестко ограничены или совсем изъяты с рынка в странах с сильными регламентирующими органами. На рынке есть препараты группы барбитуратов (иногда в комбинации с другими средствами), несмотря на достигнутое в 1950 г. понимание, что барбитураты вызывают лекарственную зависимость. Противодиарейные средства по-прежнему содержат цилохинол или другие гидроксихинолины - лекарства, действие которых в 1970 г. впервые было соотнесено с тяжелым повреждением нервной системы. По-прежнему предлагается эстрогенный препарат диэтилстильбестрол (ДЭС), применявшийся для профилактики выкидышей, хотя в 1971 г. обнаружилось, что он вызывает рак шейки матки и влагалища у дочерей тех женщин, которые использовали его во время беременности. Болеутоляющие средства до сих пор содержат дипирон - лекарство, способное вызывать жизнеугрожающий шок и потенциально неизлечимые изменения в составе клеток крови, несмотря на то, что Американская Медицинская Ассоциация в 1977 г. признала его «устаревшим».
Имеются неэффективные продукты - препараты, компоненты которых не вызывают того эффекта, который им приписывается. К сожалению, в эту категорию попадает и ДЭС. Он не только опасен, но и не предотвращает выкидыши. Подобно ему, и противодиарейные средства, такие как каолин и пектин «эффективны не более, чем контролируемое питание». Различные сосудорасширяющие средства и другие химические препараты, которые активно рекламируются в качестве «тонизаторов мозга» для улучшения памяти и способности к сосредоточению, хотя доказательств для таких утверждений нет или очень мало.
Имеются нерациональные комбинации, например, препараты от кашля и насморка, содержащие один компонент для стимулирования кашля плюс другой компонент - для его подавления. Свыше 80% имеющихся на рынке средств от кашля и насморка являются нерациональными; причем большинство из них - с неэффективными, а некоторые - с потенциально опасными ингредиентами. Также и противодиарейные средства, содержащие антибиотик, являются нерациональными, обычно неэффективными и потенциально опасными.
Имеются необоснованно дорогие продукты. Одним из оправданий широкой конкуренции является то, что потребители выгадают от пониженных цен. Однако неправильное применение лекарств означает, что потребители вынуждены покупать более дорогие антибиотики в попытке найти лекарства, к которым бактерии не были бы устойчивы. Подобным же образом, приток противоартритных лекарств на рынок означает, что приходится платить в 2-14 раз больше за лекарства почти без увеличения терапевтической пользы или уменьшения побочных эффектов.
Имеются неподходящие продукты - ненужные или не приносящие пользу лекарства. Особое беспокойство вызвал маркетинг стимуляторов аппетита крупнейшей компанией фармацевтической промышленности Merck, Sharp and Dohme (MSD). В феврале 1992 г. MSD в шестой раз подряд была присуждена награда журнала «Форчун» [Fortune] как корпорации, «наиболее достойной восхищения». При присуждении награды оценивались следующие критерии: качество управления; финансовая стабильность; качество продукции; способность привлекать, развивать и удерживать талантливых людей; использование активов корпорации; ценность компании для долгосрочных инвестиций; новаторство; и ответственность перед жителями и окружающей средой [17]. Однако вряд ли заслуживает восхищения тот факт, что на протяжении всего 1991 г., когда в Африке свирепствовал голод, MSD продолжала продажу периактина (ципрогептадина) в качестве стимулятора аппетита. Это антигистамин, побочный эффект которого вызывает прибавление массы тела. Ясно уже то, что не лекарства, а только пища является правильным лечением при недоедании; к тому же за 20 лет до этого Управление США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) заявило об отсутствии доказательств, что этот продукт эффективен в качестве стимулятора аппетита. Такое поведение несколько отличается от «полного уважения к потребностям общественного здравоохранения». С большим запозданием, после более чем десятилетнего давления со стороны активистов движения потребителей и специалистов здравоохранения во многих странах, MSD в ноябре 1993 г. объявила, что она снимает показание «стимулирование аппетита» для периактина. Данная книга приводит факты чрезмерной траты ресурсов, подтвержденные документами:
· четыре из каждых пяти протводиарейных продуктов на рынке не имеют никакой ценности при лечении острой диареи;
· почти 50% всех противодиарейных продуктов на рынке содержат ненужное противомикробное лекарство; а в Латинской Америке почти 2/3 всех противодиарейных препаратов содержат один или более антибиотиков;
· более 80% всех препаратов от кашля и насморка содержат неэффективные ингредиенты, тогда как более 50% содержат ингредиенты, способные вызывать вредные побочные эффекты;
· один из каждых трех анальгетиков является комбинированным продуктом (что может вызывать риск почечной недостаточности), а один из каждых пяти содержит потенциально вредный ингредиент;
· более одной трети нестероидных противовоспалительных лекарств (НСПВЛ) должны быть изъяты, так как имеются данные об их недостаточной безопасности, они не имеют значительного терапевтического преимущества над другими, более безопасными, препаратами и в большинстве случаев стоят гораздо дороже;
· более 80% всех витаминных препаратов нельзя рекомендовать к использованию; почти 60% из них имеют показания, не подтвержденные доказательствами; более 40% содержат несущественные или неэффективные ингредиенты; более 50% имеют нерациональную формулу; и почти 50% предлагаются в чрезмерной дозировке.
|
|
|
