 |
Пероральная регидратационная терапия (ПРТ)
|
|
|
|
Лучшим долгосрочным решением проблемы было бы предотвратить диарею заранее (смотри вставку ниже). Однако если она случается, первоочередной задачей должна быть профилактика и лечение дегидратации [20]. ПРТ эффективна для предотвращения и лечения почти всех случаев дегидратации вследствие водянистого (не кровавого) поноса, включая холеру [21].
| Профилактика диареи Бедность и отсутствие основных служб могут затруднить предотвращение диареи в семьях. Однако имеются эффективные меры профилактики диареи, которые стоят недорого или вообще не требуют затрат. Наиболее экономически эффективными профилактическими мерами вмешательства являются следующие: содействие вскармливанию младенцев исключительно грудным молоком; улучшение практики отнимания младенцев от груди; обильное использование чистой воды; мытье рук; использование туалетов; правильное удаление экскрементов, особенно стула младенцев и детей; и вакцинация против кори. · Вскармливать младенца в первые 4-6 месяцев жизни исключительно грудным молоком. Грудное молоко помогает защитить младенцев от диареи и других заболеваний. · В возрасте 4-6 месяцев вводить чистый, питательный, хорошо протертый полужидкий прикорм параллельно с кормлением грудью. · Использовать для питья самую чистую из имеющейся воды. Воду из колодцев, ручьев или рек перед использованием следует кипятить. Держать воду в чистых сосудах и не касаться руками их внутренней поверхности. Воду из сосудов черпать чистым ковшом или банкой. · Пища должна по возможности проходить тщательную термическую обработку, и готовиться непосредственно перед едой. Ее не следует долго держать на тарелках, иначе на ней будут собираться микробы. Если прошло более двух часов со времени приготовления пищи, ее следует подогреть еще раз непосредственно перед едой. · Всегда использовать туалет/отхожие ямы для удаления человеческих экскрементов, особенно детских (или немедленно закапывать экскременты детей). · Мыть руки водой с мылом сразу же после посещения туалета, после подтирания ребёнка, перед приготовлением или потреблением пищи, и перед тем, как покормить ребёнка. · Делать детям прививку против кори, так как корь часто вызывает сильный понос. Это помогает предотвратить одну из основных причин диареи, хотя общей вакцины от диареи не существует. Источники: UNICEF, WHO and UNESCO, Facts for Life: A Communication Challenge, New York, UNICEF, 1989, pp47-8; Feachem, R., «Preventing diarrhoea: what are the policy options?», Health Policy and Planning, Vol 1, No 2, 1986, pp109-17 |
|
|
|
Исследования во всем мире показывают замечательную способность ПРТ снижать смертность от диареи. За период с 1986 по 1990 гг. в крупной больнице Натала, Южная Африка, в результате использования ПРТ на 50% сократилось число детей, поступающих в больницу, и случаи смерти детей от дегидратации вследствие диареи [22]. За первые два года после обучения медиков-педиатров использованию ПРТ и создания пункта пероральной регидратации в Центральной больнице Камузу в Лилонгве, Малави, на 50% сократилось число детей, поступивших в педиатрическое отделение с диагнозом "диарейные заболевания", и на 39% - случаи смерти детей, причиной которых считались диарейные заболевания. В тот же период времени на 32% сократились периодические расходы больницы, относимые на педиатрические диарейные заболевания [23]. В Мехико создание пункта пероральной регидратации в одной из главных детских больниц привело к снижению на 25% числа детей в возрате до пяти лет, поступавших с поносом с 1983 по 1986 гг. [24]. В крупной больнице столицы Лесото после открытия пункта пероральной регидратационной терапии число детей, поступавших с поносом, снизилось с 23% от всех поступлений детей до 13% [25]. В Египте национальная программа контроля за диареей, с широким использованием пероральной регидратационной терапии, способствовала снижению детской смертности по крайней мере на 36% в период между 1982 и 1987 гг. [26].
|
|
|
Неправильное лекарство
Несмотря на не имеющую аналогов эффективность ПРТ, ее применяют не так широко, как было бы возможно. Почему? Одним из факторов безусловно является широкое распространение, продолжающиеся отпуск и назначение разнообразнейших "противодиарейных" средств на фоне их агрессивной рекламы.
|
Например, в Индии обзор 15000 врачей выявил, что две трети из них заявляли об использовании ПРТ в своей практике; однако 37% этих врачей утверждали, что противодиарейные препараты были "абсолютно необходимы" во всех случаях поноса, а еще 55% говорили, что эти препараты "иногда существенно важны". 40% врачей говорили, что используют антибиотики для лечения поноса, хотя большинство утверждали, что используют их только в особых случаях. Рольф Каррьере [Rolf Carriere] из ЮНИСЕФ прокомментировал эти результаты так: "использование противодиарейных средств почти всеми респондентами показывает масштаб этой проблемы, поскольку эти лекарства обычно отвлекают внимание от пероральной регидратации, и к тому же для большинства семей они являются слишком дорогими" [27]. Меньшее по масштабу исследование в одной из ведущих клинических больниц Индии обнаружило, что 92% детей, поступавших со слабой или умеренной дегидратацией, получали противодиарейный препарат, часто в комбинации с антибиотиком. Др. К. Р. Соман [C. Soman], профессор диетологии в Индии, указывает, что такая практика неудивительна, если учесть, что авторы одного из самых популярных индийских учебников - "Фармакология и терапия" - посвятили почти три страницы обсуждению различных лекарств, которые следует использовать для симптоматического лечения поноса, но не упомянули пероральную регидратацию в главе о диарее [28].
|
|
|
| Соли для пероральной регидратации Хотя рациональность замены утраченной жидкости у ребёнка с диареей не оспаривается, тем не менее ведутся дискуссии о том, как достичь этого наилучшим образом. ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали состав солей для пероральной регидратации (СПР), в которые входят соль, сахар, питьевая сода и калий; этот порошок при смешивании с водой дает сбалансированный раствор, с помощью которого можно заменить утраченную жидкость и минеральные вещества, как и предотвратить дальнейшие потери [1]. Одна из проблем с СПР заключается в том, что они, как правило, придают слишком медицинский характер лечению обезвоживания, создают зависимость и - хотя и являются недорогими - тем не менее на их покупку требуются деньги. Дэвид Вернер [David Werner], специалист в области общественного здравоохранения, высказывает мнение, что если научить матерей готовить соответствующие растворы в домашних условиях, то ситуация станет более «стабильной и контролируемой» и побудит полагаться на себя [2]. Одним из способов увеличить потребление жидкости детьми - давать им приготовленное дома питье на основе отвара сорго, риса, пшеницы, проса, кукурузы или картофеля, которые являются основными продуктами питания в развивающихся странах. Современные исследования показывают, что такое питье также помогают при диарее, уменьшая объем стула ребёнка, тогда как СПР не дает такого эффекта [3]. Источники: 1. WHO, The treatment and prevention of acute diarrhoea: Practical quidelines, Geneva, WHO, (2nd end) 1989, p18 2. Werner, D., "Egypt another approaching storm on the desert", Newsletter from the Madre, No 24, June 1991, p5 3. Molla, A.M., Molla, A., Nath, S.K., et al, "Food-based oral rehydration salt solution for acute childhood diarrhoea", Lancet, 19 Aug 1989, pp429-31; Carpenter, C.C.J., Greenough, W.B., Pierce, N.F., "Oral-rehydration therapy - the role of polymeric substrates", New England Jornal of Medicine, Vol 319, No 20, 17 Nov 1988, pp1346-8; WHO, "Research Findings support use of rice-based ORS", Essential Drug Monitor, No 10, 1990, p18; Sack, D.A., "Use of oral rehydration in acute watery diarrhoea: a practical quide", Drugs, 41:4, 1991, pp566-73 |
|
|
|
Национальные исследования, проведенные в Перу в 1984 и 1986 гг., показали, что использование противодиарейных препаратов увеличивалось. В 1984 г. 49% детей, страдающих поносом, в возрасте до года и 53% детей от одного до пяти лет получали противодиарейные препараты; тогда как в 1986 г. эти препараты получали 62% детей младше пяти лет, страдающих поносом. В этих национальных исследованиях не указывается, была ли необходимость в использовании этих средств. Однако в исследовании меньшего масштаба, проводившемся среди населения Канто Гранде (Лима), с 1984 по 1989 гг., ясно показано, что большой процент противодиарейных препаратов применялся без надобности. За время исследования использование лекарств для лечения диареи у детей до трех лет увеличилось с 19% от всех случаев до почти 60%. Хотя надлежащее использование лекарств (обычно антибиотиков в случаях шигелловой дизентерии) возросло с 3% до 32% от всех случаев диареи, к сожалению, за этот период неуместное или неправильное использование медикаментов также возросло с 16% до 28% (см. таблицу 5.2) [29]. За год от июня 1988 г. по июнь 1989 г. объем продаж ненадлежащих противодиарейных продуктов в Перу составил 2156000 долларов США. К этой цифре можно добавить еще сумму в 290 тысяч долларов: согласно оценкам, таковы были продажи антибиотика хлорамфеникола, неправильно используемого при диарее [30].
Таблица 5.2. Случаи диареи (в %) у детей моложе 3 лет, леченных надлежащими или ненадлежащими медикаментами в Канто Гранде, Лима, Перу (1984-1989)
| Количество случаев | ||||||
| Общее количество (%) леченных лекарствами | 18,7 | 28,6 | 38,1 | 34,2 | 33,2 | 59,8 |
| Доля (в %) случаев, где, вероятно, была показана фармакотерапия | 3,2 | 7,0 | 10,2 | 9,4 | 12,8 | 32,1 |
| Доля (в %) случаев, где фармакотерапия не была показана или не была необходима | 15,5 | 21,6 | 27,9 | 24,8 | 20,4 | 27,7 |
Источник: Cruz,H., Paredes, P., and Haak, H., Medicamentos Inapropiados en Diarrea: La magnitud del problema, Lima, Peru, Pan-American Health Organization, Nov 1989, p25
В 1983 и 1986 гг. дети, поступавшие с поносом в главную детскую больницу г. Мехико, примерно в половине случаев получали по крайней мере один антибиотик. Исследователи указали, что такое использование антибиотиков было "трудно оправдать" например, в 1986 г. не было случаев холеры, и лишь одному пациенту поставили диагноз "шигелловая дизентерия". По подсчетам, больница могла сэкономить 2 миллиона песо (2000 долларов США), если бы эти пациенты не получали антибиотиков [31].
Обследование в северном Иране выявило, что 90 из 100 детей, поступавших в больницу с диареей, до поступления безуспешно пытались лечить разнообразными лекарствами, включая антибиотики и средства, понижающие моторику кишечника [32].
|
|
|
Исследование 902 случаев диареи, которыми занимались 58 врачей в Западной Сицилии в течение 12 месяцев в 1984-85 гг. обнаружило, что хотя пероральная регидрационная терапия была широко известна и врачам общей практики, и педиатрам, в 65% всех случаев пациентов лечили антибиотиками и в 8% - лекарствами, понижающими моторику кишечника. Лишь в 9% случаев пациентов лечили одной ПРТ [33].
Обследование 75 аптек в Бангладеш, Шри Ланке и Йеменской арабской республике (по 25 аптек в каждой стране) в течение 1984 и 1985 гг. выявило, что только 21% из них рекомендовали пероральную регидратацию или консультацию с медицинским работником по поводу диареи. Вместо этого большинство аптек выдавали комбинированные антибиотики. Например, в Йемене свыше 40% отпущенных терапевтических средств содержали неомицин [34].
Обследование 13 аптек в Кении, проведенное в 1989 г., показало, что ни в одной из них не рекомендовали оральную регидратацию как первичное лечение при диарее у двухлетнего ребёнка. В одной аптеке оральная регидратация рекомендовалась в качестве лечения второй очереди. Семь аптек рекомендовали продукты, содержащие антибиотик; в составе четырех из них был неомицин. Десять из рекомендованных продуктов содержали каолин и пектин, а одно средство являлось сиропом дифеноксилата (Ломотила). Только в пяти аптеках вообще был в наличии раствор для пероральной регидратации [35].
Обследование в 1989 г. 30 аптек в одном из городов Англии выявило, что большое число из них рекомендовали ненадлежащую терапию. Обследование заключалось в том, что 10 произвольно выбранных аптек посещала научная сотрудница под видом матери, ребёнок которой страдал поносом; в остальных 20 аптеках проводились интервью с фармацевтами, которых также просили заполнить вопросник. Половина опрошенных фармацевтов и почти три четверти в инсценированных визитах рекомендовали использовать противодиарейный препарат, а не пероральную регидратацию. Беспокойство также вызвали ответы 20 аптек на вопрос о том, как следует кормить детей с диареей: половина предлагали полностью исключить молоко, и еще половина - всю пищу полностью, тогда как две трети считали, что при диарее необходимо прекратить кормление грудью [36].
Обследование в 1988 г. 63 аптек в Хартуме, Судан, выявило, что 62% фармацевтов рекомендовали использование антибиотика для лечения годовалого ребёнка с осторой диареей. Только в трех аптеках (5%) рекомендовали использовать пероральную регидратацию [37].
Насколько они эффективны?
У ВОЗ нет сомнения относительно роли противодиарейных препаратов: "В настоящее время не имеется лекарств, которые могут безопасно и эффективно прекращать диарею [38]." "Большинство лекарств против диареи либо бесполезны, либо вредны [39]."
Во многих развивающихся странах созданы правительственные программы контроля диарейных заболеваний. Эти программы в лечении опираются в первую очередь на ПРТ и для особых состояний (указанных в таблице 5.4) - на несколько противомикробных препаратов. Противодиарейные препараты не считаются полезными, и наличие их на рынке может помешать успеху программы [40].
Основными группами лекарств, используемых (зачастую неправильно) в лечении диареи, являются следующие: лекарства, понижающие моторику кишечника; противомикробные средства; адсорбенты; гидроксихинолины; препараты кишечных бактерий.
|
|
|
