Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа

Слова «развитие» и «рост» в клинической практике часто используются как синонимы, однако под развитием следует понимать процессы, при которых из зародышевого материала возникают качественно различные структуры (ткани, органы) в основном в стадии эмбриогенеза. Рост — увеличение числа и размеров ранее возникших структур. Рост происходит как в периоде развития плода, так и в постнатальном периоде. Раз­граничение понятий «развитие» и «рост» позволяет дифферен­цировать патологические проявления. Например, несращение неба — результат нарушения процессов развития, а уменьшен­ный размер челюсти (микрогнатия) — следствие недостаточ­ного роста. В настоящее время нет достаточной информации о том, как регулировать процессы развития, чтобы избежать возникновения аномалий зубочелюстной системы, но, исполь­зуя давление и натяжение, можно успешно регулировать рост челюстных костей.

Зубочелюстная система выполняет функции дыхания, гло­тания, жевания и речи. Она представляет собой часть организ­ма, динамически изменяющуюся в процессе развития и роста. На ее строении и функциях отражаются развитие психики че­ловека, особенности его характера, поведения в обществе. По мере повышения культурного уровня люди придают все боль­шее значение форме лица, гармоничности его строения. Нару­шения в зубочелюстной области можно предупредить, приме­няя профилактические мероприятия, используя закономерно­сти развития и роста зубочелюстной системы.

В начальных стадиях филогенеза скелет головы представлял собой две независимые части — мозговую и висцеральную, которые постепенно слились в единый морфологический ком­плекс. По окончании основных процессов дифференцировки тканей в головном участке эмбриона сначала формируются органы и структуры черепно-мозговой, а затем висцеральной части головы. У двухнедельного эмбриона человека мозговая часть головы имеет форму небольшого утолщения с подразде­лением на основные участки мозга. Появляются зачатки глаз и

среднего уха. Под нависшей передней мозговой частью возни­кает углубление, дном которого является перепонка, состоя­щая снаружи из слоя эктодермальных клеток, изнутри — из эндодермальных. Перепонка отделяет ротовую ямку от полости глотки. На 4-й неделе пластинка прорывается и возникает сообщение с передней глоткой. Место прорыва соответствует участку расположения небных дужек, миндалин и корня языка. Впереди формируются элементы зубочелюстной системы. Лоб­ный и верхнечелюстной участки лица развиваются из зачатка мозговой части головы, нижнечелюстной — из первой жабер­ной дуги.

По средней линии над ротовой ямкой располагается моз­говой выступ. На нем справа и слева образуются подковообраз­ные возвышения, окружающие обонятельные ямки. Часть этих возвышений, находящаяся ближе к средней линии, называется средним носовым отростком, часть, расположенная кнаружи, — боковым. Уровень первоначальной локализации обонятельных ямок соответствует расположению хоан у взрослого человека. Средние и боковые носовые отростки перемещаются вперед и вниз, а ямка остается на прежнем месте. В результате возникают каналы — будущие носовые ходы.

В участках, ограничивающих ротовую ямку сбоку, происхо­дит усиленное размножение мезенхимных клеток и возникают верхнечелюстные отростки. Перемещаясь вперед, вниз и к средней линии, они соединяются между собой и с небными отростками и в течение 6-й недели создают основу для пост­роения губы, межчелюстной кости, верхней челюсти и носа (рис. 2.1). Вокруг нижней части ротовой ямки на вентрально-латеральной стенке глотки возникает ряд выступов — жаберные дуги; между ними имеются борозды — жаберные щели. Наи­более крупные первые выступы, увеличиваясь, перемещаются вперед и вниз; срастаясь по средней линии, они образуют мандибулярную дугу. Из нее в дальнейшем формируются ниж­няя челюсть, частично язык и прилежащие структуры.

Генетическое единство костей верхней и средней частей лица обусловливает общность их развития. Они формируются вокруг хрящевых закладок — примордиального хрящевого основания черепа и примордиальной носовой капсулы, поэтому относятся к группе покровных костей. Кости, составляющие основу пе­редней части мозгового отдела и средней части лица, образу­ются непосредственно из мезенхимы. Границы каждой плоской кости предопределяются надкостницей. В месте соприкоснове­ния отдельных костей надкостница участвует в построении шовных соединений.

Нижняя челюсть в отличие от верхней формируется энхон-дральным путем по типу трубчатых костей (рис. 2.2). Основу ее

 

Рис. 2.1. Стадии развития неб­ных отростков и носовой пере­городки в эмбриональном пе­риоде (схема).

1 — небные отростки; 2 — носовая перегородка; 3 — язык.

построения составляет хрящ. Часть этого хряща в дисталь-ном участке является матри­цей для построения элемен­тов среднего уха.

В конце II месяца бере­менности происходит зак­ладка органов челюстно-лицевой области, а в конце III месяца в хрящевых за­чатках скелета появляются первые участки окостенения. Этот сложный в формогене-тическом отношении пери­од связан с развитием неба и носовой перегородки, формированием языка, зачатков зу­бов, желез и других структур. Наибольшая активность форми­рования каждого органа проявляется в определенной стадии. Если в этом периоде развития длительное время действует какой-либо патологический фактор, то возникает системное наруше­ние (например, адентия). Если действие кратковременно, то поражается орган или структура, находящаяся в стадии мета­болического доминирования (например, частичная адентия). Различия в генетической закладке и регуляции процессов построения костной основы среднего и нижнего участков лица свидетельствуют об определенной автономности развития вер­хней и нижней челюстей и предопределяют особенности их роста в дальнейшем.

Исходя из стадийности и автономности развития и роста органов, следует считать, что действие одного и того же па­тологического фактора может вызвать в дальнейшем нарушения формирования верхней и нижней челюстей различной степени. Если повреждение возникло в стадии развития, то орган не достигнет нормального состояния.

По окончании эмбрионального периода начинается актив­ная стадия развития расположенных ниже органов. В головном участке начинается усиленный рост заложенных структур и органов.

Рис. 2.2. Отдельные зоны нижней челюсти плода. х120.

а — усиленный аппозиционный рост заднего края ветви, б — энхондральное

построение кости в области суставного отростка.

Рис. 2.3. Прослойка хряща в основании черепа, обусловливающая перемещение лицевого скелета вперед.

Увеличение размеров мозгового и лицевого отделов черепа в периоде роста плода. В течение развития (от 12 нед) до рож­дения ребенка длина плода от свода черепа до нижнекопчи­ковой точки увеличивается в 6,6 раза. Продольный диаметр черепа возрастает в 2,8 раза, поперечный — в 3 раза, окруж­ность — в 3,4 раза. Увеличение размеров мозгового черепа, верхней и нижней челюстей в трех взаимно перпендикулярных направлениях происходит неравномерно. Периоды ускоренно­го построения кости сменяются ее замедленным ростом. Скорость роста костей в одно и то же время, но в разных направлениях неодинакова. Следует подчеркнуть, что скорость формирования кости в одном направлении также различна. Верхняя челюсть увеличивается в длину на 22 мм, нижняя — на 31 мм. Следовательно, нижняя челюсть должна была бы выдвинуться вперед, однако этого не происходит. У новорож­денных отмечается младенческая ретрогения. Объясняется это тем, что верхняя челюсть перемещается вперед по отношению к основанию черепа благодаря усиленному росту хрящевых образований в участках соединения верхней челюсти с осно­ванием черепа (рис. 2.3).

Увеличение размера лицевого черепа происходит в резуль­тате суммарного роста образующих его костей. Основную роль следует отводить росту челюстей. Увеличение лицевого скелета во фронтальной и сагиттальной плоскостях адекватно росту в этом направлении верхней и нижней челюстей. Полная высота лица (расстояние от переносицы — назион — до края нижней челюсти — гнатион) от 3-месячного периода развития до новорожденности увеличивается в 3,1 раза. У плода она состав­ляет 60%, а у новорожденных — 47% от общей высоты лицевого и мозгового отделов черепа. Следовательно, мозговая часть ли­цевого скелета перед рождением ребенка увеличивается быст­рее. Рост лица от основания черепа в направлении вперед и вниз происходит более интенсивно, чем рост мозгового черепа в направлении назад и вверх.

Рост челюстных костей от рождения до периода сформирован­ного постоянного прикуса. Кости человека увеличиваются путем аппозиционного роста, т. е. наслоения кости снаружи, или энхондрального — на месте разрушения хрящевой пластинки. Формирование кости — сочетание процессов ее построения и резорбции. Представление, что кости могут расти интерстици-альным путем, т. е. раздражением изнутри, необосновано с морфологических и биомеханических позиций. К интерстици-альному росту способны лишь хрящевые структуры. Для роста кости путем раздвижения необходимо, чтобы через ее массу проходила органическая матрица [Илизаров Г. А. и др., 1977]. Общий рост костей происходит под воздействием генетичес­ких факторов, регулирующих аппозиционный и энхондраль-ный рост. Конкретная форма кости зависит от функциональной нагрузки. Под ее воздействием сдавливаются или натягиваются коллагеновые волокна, что приводит к резорбции кости. Дав­ление, оказываемое на хрящевые поверхности, способствует усилению внутренней архитектоники костей и перестройке хряща. При натяжении коллагеновых структур происходит аппозиционное наслоение кости.

Ко времени рождения ребенка скелет его головы и структуры, составляющие основу краниального и лицевого черепа взрос­лого человека, нельзя рассматривать как уменьшение пропор­ции тех же костей взрослого. В процессе роста пропорции каждой кости изменяются различно, что обусловливает индивидуаль­ные особенности формы лица. От рождения до окончания роста церебральная часть головы увеличивается в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях в 1,5—1,7 раза, лицевой скелет — в 2,5—3 раза. Зубочелюстная система изменяется в течение всех периодов развития и роста ребенка. Каждый из этих периодов характеризуется определенными биологическими особенностя­ми, которые учитывают педиатры при проведении профилак­тических и лечебных мероприятий. С учетом периодов развития ребенка после рождения (по схеме А. Ф Тура¹) и формирования зубочелюстной системы целесообразно различать следующие периоды функционального становления зубочелюстно-лицевой системы: I период (от рождения до 3 лет) — формирование временного прикуса (II и III периоды по Туру); II период (от 3 до 6 лет) — сформированный временный прикус (IV пери­од по Туру); III период (от 6 до 12 лет) — сменный прикус (V период по Туру); IV период (от 12 до 18 лет) — функци­ональное становление постоянного прикуса (VI период по Туру). От рождения до 18 лет длина тела у мальчиков увеличивается в 3,4 раза, у девочек — в 3,3 раза; длина головы у мальчиков

Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней. — Л.: Медгиз, 1955.

 

(;2

и девочек возрастает в 1,5 раза, ширина головы у мальчиков и девочек — в 1,6 раза, окружность головы у мальчиков и девочек — в 1,5 раза.

Рост верхней челюсти. У новорожденных длина верхней челюсти (расстояние от переднего края альвеолярного отростка до крыловидного отростка) равна 31±1,2 мм. К 18 го­дам у мальчиков и у девочек она увеличивается в 2 раза. У но­ворожденных высота верхней челюсти (расстояние от кожной точки назион до альвеолярной точки) равна 33±1,2 мм, к 18 годам это расстояние возрастает в 2,1 раза.

Рост нижней челюсти. От рождения до 18 лет рас­стояние от точки гнатион до нижнечелюстного сустава увели­чивается в 2,4 раза у мальчиков и в 2,3 раза у девочек. Наи­больший рост происходит в I и, особенно, во Ппериодах.

Расстояние от подбородка до наружных углов нижней че­люсти увеличивается у мальчиков в 2,3 раза, у девочек — в 2,2 раза. Наибольший рост происходит во Ппериоде.

Расстояние от мезиальных углов центральных резцов до внутренних углов нижней челюсти у мальчиков и девочек возрастает в 2 раза. Наибольшее увеличение происходит в I и II периодах.

У новорожденных длина нижней челюсти по нижнему краю от наружного угла слева до наружного угла справа составляет 106+2,3 мм у мальчиков и 105+2,55 мм у девочек. К 18 годам ее длина у мальчиков увеличивается до 250±2,1 мм, у дево­чек — до 240±1,6 мм. От рождения до 18 лет нижняя челюсть интенсивно растет в ширину. Расстояние между височно-ниж-нечелюстными суставами у мальчиков увеличивается в 1,7 раза, у девочек — в 1,6 раза; между наружными углами к 18 годам у мальчиков возрастает в 1,9 раза, у девочек— в 1,8 раза.

Нижняя челюсть активно растет в высоту. Расстояние от края десны у новорожденных до нижнего края челюсти равно 20+1,2 мм. В течение 18 лет оно увеличивается как у мальчиков, так и у девочек в 1,8 раза. Высота ветви по ее заднему краю от наружной поверхности мыщелка до угла нижней челюсти возрастает в 2,4 раза у мальчиков и в 2,2 раза у девочек. Ве­личина наружных углов нижней челюсти с возрастом становит­ся меньше: в I периоде у мальчиков она равна 136°, у девочек — 135°, во II периоде — соответственно 137,5 и 136°, в III пе­риоде— 136 и 135°, в IV периоде — 121 и 120°.

Факторы, обусловливающие рост костных структур лицевого отдела черепа. П. В. Балакирев (1939) показал, что в процессе роста верхняя челюсть смещается вперед от крыловидных от­ростков, крыловидные отростки также несколько смещаются вперед от затылочного отверстия. Э. Я. Варес, С. И. Криштаб обобщили экспериментальные исследования, проведенные на

Рис. 2.4. Перемещение верхней зубной дуги кпереди по отношению к основанию скулового отростка в процессе развития и роста верхней челюсти.

животных. A. Bjork и др. использовали в эксперименте металли­ческие «метки». Располагая их поднадкостнично в различных участках костей скелета, авторы наблюдали за ростом челюс­тей, изучали их последовательные рентгенограммы и подтвер­дили, что в процессе роста верхняя и нижняя челюсти по отношению к основанию черепа перемещаются вперед и вниз. В то же время краниальный участок растет в основном назад и вверх. У новорожденного имеются зачатки всех временных зубов. Вторые временные моляры на верхней челюсти распо­лагаются в области ее бугров. Фолликулы верхних зубов нахо­дятся под глазницей на расстоянии 1—2 мм. В процессе роста верхняя челюсть перемещается вперед и вниз, что способствует образованию места до 35 мм для трех постоянных моляров: глоточное пространство увеличивается до 15—20 мм (рис. 2.4). Благодаря росту и смещению верхней челюсти вперед и вниз появляется вертикальное пространство для гайморовой полости до 30 мм, увеличивается высота носовой полости до 60 мм и альвеолярного отростка до 20 мм.

 

3—1376

Вследствие роста ветвей и тела нижней челюсти, наслоения кости на задней поверхности ветвей и ее резорбции на пере­дней поверхности образуется место с каждой стороны до 35 мм для трех нижних постоянных моляров. Ширина ветви увеличи­вается до 35 мм.

Перемещение верхней и нижней челюстей происходит син­хронно. Если скорость роста какой-либо челюсти изменяется, то нарушается соотношение зубных дуг и челюстей. Фактором, обусловливающим перемещение костных структур среднего участка лицевого скелета, является рост хрящевых элементов первичной носовой капсулы. Давление, развиваемое изнутри, передается на кости лица, прилежащие к верхней челюсти. Возникают натяжение коллагеновых волокон в участках шов­ного соединения и усиленный аппозиционный рост костной ткани. Рост и перемещение нижней челюсти обусловливаются энхондральным ростом кости в области суставных отростков.

По данным Б. А. Никитина (1966), на форму челюстных костей влияют развитие зубов, глазных яблок, функция зубо-челюстной системы. При удалении зачатков зубов, глазного яблока, перерезке жевательных мышц, изменении объема воздуха, проходящего через полость носа, или комплексных нарушениях происходит деформация костей средней и нижней частей лица, а также костей черепа.

2.2 Взаимосвязь развития, роста

и прорезывания зубов с ростом челюстей

в процессе формирования зубочелюстной системы

В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обус­ловлены генетическими факторами, которые предопределяют их форму.

Развитие зубочелюстной системы в пренатальном периоде. Зачатки зубов развиваются из тонких эпителиальных зубных пластинок, заложенных в мезенхиме челюстей. Они раз­личимы уже на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 15 мм.

Отмечается неравномерность развития и роста зачатков зубов, которая отражается на волнообразном развитии и росте челю­стей, особенно их альвеолярных отростков:

1) наблюдаются раннее и быстрое развитие, рост и мине­рализация временных резцов по сравнению с боковыми зубами и интенсивный рост челюстей в переднем отделе;

2) зачатки нижних резцов закладываются раньше, развива­ются быстрее и прорезываются первыми по сравнению с верхними резцами, что на определенном этапе эмбрио-

генеза обусловливает физиологическую эмбриональную прогению; 3) усиленный рост зубных фолликулов на V—У1месяце бе­ременности обусловливает значительный рост альвеоляр­ных отростков, которые за 9 мес беременности успевают вырасти на 55% своей будущей величины, а за последу­ющие 18—20 лет — на 45%. Формирование зубочелюстной системы в постнатальном пери­оде. Период новорожденности. Дистальное и линг-вальное соотношение челюстей у новорожденных является фи­зиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому про­хождению головы и защищает ее от возможностей травмы.

Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В пе­риоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отрос­ток на данном участке растет интенсивнее.

Период временного прикуса. Первый этап — фор­мирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре­менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки че­люстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу.

От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установ­ление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-тальные поверхности вторых временных моляров устанавлива­ются в одной плоскости.

 

з*

При клиническом обследовании трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моля­ров и разницу в величине коронок верхних и нижних времен­ных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение яв­ляется благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как пра­вило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь-ными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на­личие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностичес­кими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко.

Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжа­ется, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно сни­жается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет прак­тически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей.

Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы при­матов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) от­сутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). От­сутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—1.2 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается форми­рование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов.

Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются посто-

янными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные.

Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных мо­ляров:

1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые посто­янные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет).

2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров времен­ных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года).

3. При наличии больших челюстей с тремами между вре­менными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, пер­вые постоянные моляры могут прорезаться и сразу уста­новиться правильно.

4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вари­ант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дисталь-ного прикуса. После смены временных моляров премоля-рами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов.

Под давлением зачатков постоянных резцов корни времен­ных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Посто­янные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коро­нок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — ди­агностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-тии и другой патологии.

 

I II III IV V VI VII VIII

Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов.

а — однокорневой зуб; б — двух- и трехкорневые зубы.

Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в воз­расте 6—11 лет (по Точилиной).

Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии форми­рования зубов.

Минерализация зубов — специфический процесс, отража­ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирова­ния зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их ми­нерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба, III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на '/ его длины, VI — на ²/₃ длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5).

 

Рис. 2.7. Смена боковых вре­менных зубов постоянными по Бауме.

1 — соотношение первых постоян­ных моляров; 2 — изменение поло­жения зубов после смены перво­го молочного моляра постоянным премоляром; 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти; 4 — мезиальное передви­жение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги.

Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответству­ют возрасту, в котором дан­ная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У де­вочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость проре­зывания зубов различна в каждой группе, однако встре­чаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее дру­гих прорезываются вторые моляры.

Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ­циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в ве­стибулярном направлении, что влияет и на формирование аль­веолярного отростка.

Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается актив­ный рост альвеолярных отростков, обусловленный оконча­нием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).

 

Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального при­куса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сна­чала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (Шлет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и по­вышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. Период постоянного прикуса. Формирование по­стоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно счи­тать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.

Первый этап — формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит про­резывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровож­дающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в воз­расте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.

Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малы­гин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет).

Альвеолярный отросток — образование, генетически свя­занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти дос­тигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибуляр­ное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте че­люстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в на­правлении сил жевательного давления.

Третий этап — сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор­мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра­щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в тече­ние жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимае­мое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров.

После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которо­го размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.

В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи-онной поверхности зубных рядов, суставных головок и сустав­ных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональ­ной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жева­тельной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусы­гин А. Т., 1962].

Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изме­нение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изме­няются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохра­нение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направ­лениях.

Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на

 

челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов.

Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней (краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниаль­ной части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, C1—СГ, гра­ницами гнатической части — плоскости SpP, Pn, MP, MT_r Окклюзионная плоскость (ОсР—Pn) разделяет эту часть на два участка — верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Для выявления возрастных изменений строения лицевого отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного зна­чения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатичес-ком, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986].

При ортогнатическом прикусе подтверждено мнение о практическом прекращении роста краниальной части лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее осно­вание черепа может служить областью для его сравнения с другими растущими частями. Выявлен незначительный рост этой части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc'—Se, n—N).

Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос'—В) и ее вертикаль­ное положение в черепе (Se—Со). Поэтому не увеличиваются достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность субор­битальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Ста­бильны положение подъязычной кости (Gn—Ну), первых премоляров (углы 4SpP, 4MP), зубоальвеолярная высота в области резцов (1 — SpP, 1 — MP) и нижних моляров (Б — MP), а также линейное п

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: