 |
Оцените данные ЭКГ-исследования.
|
|
|
|
ЭКГ-признаками крупноочагового инфаркта миокарда являются:
§ подъем сегмента ST в виде монофазной кривой;
§ наличие патологического широкого и глубокого зубца Q;
§ наличие зубца QS (признак трансмурального инфаркта миокарда).
§ Принято выделять следующие стандартные локализации инфаркта миокарда:
§ передний инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются в отведениях V1, V2, а в противоположных отведениях - II, III и aVF - регистрируется депрессия сегмента ST;
§ перегородочный инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются в отведениях У3, V4;
§ боковой инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются в отведениях V5, V6, I, aVL;
§ высокий боковой инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются только в отведениях I, aVL;
§ распространенный инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются в отведениях V1-V6;
§ нижний инфаркт миокарда: ЭКГ-признаки выявляются в отведениях II, III, aVF;
§ задний инфаркт миокарда: в отведениях V1, V2 выявляется депрессия сегмента ST. Следует помнить, что для получения достоверных ЭКГ-признаков необходимо произвести регистрацию в отведениях V7, V8 (в пятом межреберье по средней и задней подмышечным линиям соответственно).
При наличии признаков поражения миокарда в нескольких стандартных зонах указывают все пораженные участки (например: нижнебоковой, переднеперегородочный).
Определение локализации поражения позволяет предварительно оценить объем поражения миокарда. Так, размер инфаркта малый (объем некроза 13%) при боковом, высоком боковом, передне-перегородочном, верхушечнобоковом инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется только патологический зубец Q. Размер инфаркта малый-умеренный (объем некроза 13-21%) прк передневерхушечном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется только патологический зубец Q. Размер инфаркта большой (объем некроза до 30%) при передневерхушечном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется зубец QS. Размер инфаркта массивный (объем некроза 40%) при распространенном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется зубец QS. Размер нижнего инфаркта миокарда малый (объем некроза 3-9%). Объем поражения миокарда более 40% является несовместимым с жизнью.
|
|
|
При крупноочаговом инфаркте миокарда в соответствии с данными ЭКГ выделяют следующие стадии.
Таблица 3
Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации
| Локализация ИМ | Отведения | Характер изменений ЭКГ |
| Переднеперегородочный | V1-V3 | Q или QS + (RS-T) - Т |
| Передневерхушечный | V3,V4 | Q или QS + (RS-T) - Т |
| Переднебоковой | I, aVL,V5,V6 | Q +(RS-T) -T |
| Распространенный передний | I, aVL, V1-V6 | Q или QS + (RS-T) -T |
| III, aVF | Реципрокные изменения -(RS-T) + Т (высокие) | |
| Высокий передний (переднебазальный) | V24-V26, V34-V36 | Q или QS + (RS-T) -T |
| Заднедиафрагмальный (нижний) | III, aVF или II, III, aVF | Q или QS + (RS-T) -T |
| V1-V4 | Реципрокные изменения -(RS-T) + Т (высокие) | |
| Заднебазальный | V7-V9 (не всегда) | Q или QS + (RS-T) -T |
| V1-V3 | Реципрокные изменения -(RS-T) + Т (высокие) Увеличение R | |
| Заднебоковой | V5, V6, III, aVF | Q + (RS-T) -Т |
| V1-V3 | Реципрокные изменения - (RS-T) + Т (высокие) Увеличение R | |
| Распространенный задний | III, aVF, V5, V6, V7-V9 | Q или QS +(RS-T) -Т |
| V1-V3 | Реципрокные изменения -(RS-T) + Т (высокие) Увеличение R |
Стадия повреждения. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток (в среднем до 3 суток). Нисходящее колено, не достигнув уровня изоэлектрической линии, переходит в приподнятый над изоэлектрической линией сегмент ST, который переходит в зубец Т, сливаясь с последним.
Стадия некроза. Продолжительность (условно) от 3 суток до 3 недель. Появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R уменьшается, сегмент ST начинает возвращаться к изоэлектрической линии, появляется отрицательный зубец Т.
|
|
|
Стадия окончательного формирования зоны некроза (подо-страя). Продолжительность (условно) от 3 недель до 3 месяцев. Остается патологический зубец Q, сегмент ST возвращается к изоэлектрической линии, зубец Т - отрицательный, равнобедренный, глубокий.
Рубцовая стадия. Наступает через 2 месяца после инфаркта миокарда. Амплитуда патологического зубца Q уменьшается, при неглубоком инфаркте миокарда он может вообще исчезнуть. Сегмент ST на изоэлектрической линии, зубец Т слабоотрицательный или слабоположительный.
Если при ЭКГ-исследовании не обнаруживается характерной динамики, а сохраняется патологический зубец QS и приподнятый сегмент ST, можно поставить диагноз аневризмы левого желудочка.
Оцените данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови. Лейкоцитоз на 1-3 сутки с последующей нормализацией количества лейкоцитов и нарастанием СОЭ на 5-7 день болезни.
Определение содержания тропонинов. Тропонины являются регуляторными белками. В мышце сердца содержатся тропонины С, I и Т. Тропонин С содержится в значительных количествах и в других тканях, поэтому определение его содержания для диагностики инфаркта миокарда не является информативным. В этих целях используется определение уровней тропонинов I и Т. Однако следует учитывать, что тропонин Т в малых количествах содержится также в гладких мышцах и в диафрагме. Кроме того, необходимо помнить, что уровень тропонинов повышается не только при инфаркте миокарда, но и при воспалительных или токсических поражениях миокарда любого генеза.
Выявление повышенного уровня тропонинов делает диагноз инфаркта миокарда достоверным в том случае, когда это повышение сочетается с одним из перечисленных ниже признаков:
- имеется типичная клиническая картина инфаркта миокарда;
- на ЭКГ появился патологический зубец Q или QS;
- на ЭКГ отмечается подъем (или опущение) сегмента ST или/и отрицательный зубец Т.
Биохимический анализ крови. Если в лаборатории нет возможности определить уровень тропонинов, достоверным подтверждением инфаркта миокарда может быть выявление повышенного уровня МВ-фракции креатининфосфокиназы (КФК).
|
|
|
Активность МВ-фракции креатининфосфокиназы повышается в наиболее ранние сроки - через 4-6 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 10 часов. Активность данного фермента приходит в норму через 36-72 часа.
Необходимо помнить, что МВ-фракция КФК в небольших количествах содержится в ткани легкого, в диафрагме, мышцах, и ее уровень может повышаться при травмах соответствующих органов. Позже возрастает активность аспартатаминотрансферазы (ACT) - через 8-12 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 24—48 часов. Активность данного фермента приходит в норму через 3-7 дней. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается через 24-48 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 3-5 дней. Активность ЛДГ приходит в норму через 8-15 дней.
|
|
|
