 |
Осложнения инфаркта миокарда.
|
|
|
|
Сердечно-сосудистая система:
§ нарушения сердечного ритма и проводимости;
§ острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких);
§ разрыв межжелудочковой перегородки или сосочковых мышц;
§ острая аневризма сердца;
§ тромбэндокардит;
§ перикардит;
§ рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия;
§ тромбоэмболии.
Некардиальные осложнения:
§ желудочно-кишечное кровотечение (острое язвообразование);
§ острая задержка мочи;
§ нарушение психики (делирий).
Атеросклеротический кардиосклероз - это заболевание сердечной мышцы, обусловленное образованием в ней фиброзной ткани вследствие снижения кровотока в коронарных артериях. В результате снижения коронарного кровотока часть миокарда находится в состоянии гибернации. Гибернация (спячка) миокарда - это состояние, при котором кардиомиоциты живы, но активно не сокращаются, не реагируют на внешние раздражители и не участвуют в работе сердца как насоса. В дальнейшем активизируется механизм программируемой гибели кардиомиоцитов - апоптоз. Таким образрм, при длительно существующей коронарной недостаточности, даже при отсутствии инфаркта миокарда, могут прогрессировать потеря жизнеспособности последнего, диффузное снижение сократимости, дилатация камер сердца и развитие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Атеросклеротический кардиосклероз является патологоанатомическим диагнозом, а в клинической практике используют термин «ишемическая кардиомиопатия».
Артериальная гипертензия
Гипертония - повышение систолического артериального давления (АД) до значений > 140 мм рт. ст. или диастолического АД до значений > 90 мм рт. ст., зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерено минимум два раза.
|
|
|
Более чем у 90% больных причину гипертонии установить невозможно. В этих случаях ее называют гипертонической болезнью. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно выявить разнообразные вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии. У большинства больных вторичные артериальные гипертензии обусловлены поражением паренхимы почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек) или сужением почечных артерий.
Таблица 4
Классификация гипертонии по уровню АД
| Классификационная категория | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
| I степень | 140-159 | 90-99 |
| II степень | 160-179 | 100-109 |
| III степень | ≥180 | ≥110 |
| Изолированная систолическая гипертония | ≥140 | <90 |
Классификация гипертонии по стадиям.
I стадия - отсутствие изменений в органах-мишенях.
П стадия - наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней:
Ø гипертрофия левого желудочка;
Ø протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина (0,13-0,2 ммоль/л);
Ø атеросклероз сонных, подвздошных, бедренных артерий, аорты (по данным ультразвукового или рентгенологического исследования);
Ø ангиопатия сетчатки.
III стадия - наличие одного или нескольких признаков (см. ниже):
§ острое нарушение мозгового кровообращения или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
§ перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность;
§ почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л);
§ расслаивающая аневризма аорты;
§ облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с клиническими проявлениями;
|
|
|
§ выраженная гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).
Проведите опрос больного артериальной гипертензией, выявите жалобы.
Наиболее частая жалоба - на головную боль и головокружение. Для «гипертонических» головных болей характерно их появление по утрам, чаще в затылке; при вставании с постели боль ослабевает и к концу первой половины дня полностью исчезает. Иногда она появляется под вечер после трудового дня, в особенности после сильного психического напряжения. Головная боль при повышенном артериальном давлении часто носит пароксизмальный характер. Очень сильные головные боли в виде приступов могут свидетельствовать о наличии небольших мозговых кровоизлияний. Несколько реже больные жалуются на шум в ушах, быструю утомляемость, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна.
Соберите анамнез.
Обратите внимание на наличие у ближайших родственников больного сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний почек. Спросите, как часто больной употребляет жирную пищу, алкоголь, каков суточный уровень потребления поваренной соли, уровень физической нагрузки. Выясните, как давно больной отмечает повышение артериального давления, его уровень, наличие гипертонических кризов. Расспросите больного о проводимой ранее гипотензивной терапии и ее результатах.
Проведите общий осмотр больного.
Положение больного активное.
Проведите исследование органов дыхания.
Патологических изменений со стороны органов дыхания не выявляется.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
Патологических изменений при осмотре не выявляется. При пальпации грудной клетки в области сердца определяется патологический верхушечный толчок (сильный, резистентный, разлитой, смещенный влево). При аускультации выявляется ослабление I тона над верхушкой сердца, акцент II тона над аортой. Пульс может быть напряженным, медленным.
Проведите исследование органов пищеварения.
Выявление при аускультации живота систолического шума в проекции почечных артерий свидетельствует об их сужении.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
|
|
|
При ЭКГ-исследовании выявляются следующие признаки гипертрофии левого желудочка:
§ увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V6> R в V4 или R в V5, = R в V4;
§ R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
§ глубокий зубец S в V1, V2;
§ ширина комплекса QRS в V5, V6 может быть несколько увеличена (до 0,1-0, 11 сек.);
§ увеличение времени активации желудочка в V6 (более 0,05 сек.);
§ отклонение ЭОС влево: RI> RII RIII, SAVF >RAVF, при этом R в V1 > 15 мм, RAVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;
§ смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
§ при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда сегмент ST в V5, V6 смещается ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Контрольные тесты
1. Минимальным гемодинамически значимым является сужение коронарной артерии в пределах:
а) 25% просвета
б) 25-40% просвета
в) 40-50% просвета
г) 50-75% просвета
д) 75-90% просвета
|
|
|
