 |
Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
|
|
|
|
При данном пороке кровь с трудом поступает из правого предсердия в правый желудочек, проходя через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум выслушивается в 4 точке аускультации. Стенозу правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего сопутствует стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Существует схожесть аускультативной картины этих двух пороков (поэтому трикуспидальный стеноз часто не диагностируется). Однако есть некоторые отличия. Шум при трикуспидальном стенозе мягче, короче и выше по тембру, чем при митраль-ном стенозе. Пресистолическое усиление возникает раньше, шум в эту фазу имеет царапающий оттенок.Он усиливается на вдохе и при пассивном поднимании ног больного из положения лежа. Оба перечисленных приема увеличивают возвращение крови от органов в правую половину сердца, а следовательно, кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие и интенсивность шума.
Функциональные шумы
Функциональные шумы условно делятся на несколько групп.
Шумы вследствие увеличения скорости кровотока. Возникают при отсутствии заболеваний сердца. Примерами могут служить функциональные систолические шумы при тиреотоксикозе и преходящие шумы при значительном повышении температуры.
Анемические шумы. Основу этих шумов составляют уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока при анемиях различного происхождения.
Поскольку первые две группы шумов возникают при отсутствии заболеваний сердца, они получили название «невинных». По сути «невинные» шумы являются таковыми лишь с точки зрения кардиологии и в ряде случаев могут быть одним из проявлений других тяжелых заболеваний человека (тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии и т.д.). Все «невинные» шумы являются систолическими, непродолжительными, нежными, дующими, мягкими по своему звучанию. Эти шумы непостоянны. Они не сопровождаются развитием выраженной дилатации и/или гипертрофии камер сердца.
|
|
|
Особую группу составляют шумы, возникающие в результате относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий либо нарушения функционирования клапанного аппарата сердца. Можно выделить несколько причин возникновения этих шумов:
1) расширение клапанного кольца:
- расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов;
- расширение аорты или легочной артерии;
2) расширение камер сердца и/или выносящих сосудов (аорты или легочной артерии) при сохранении диаметра клапанного кольца;
3) нарушение функции клапанного аппарата (хорд, сосочковых мышц, створок клапанов).
Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов.
Расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов возникает при выраженной дилатации камер сердца и приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов. Развивается их относительная недостаточность. В систолу желудочков кровь возвращается в предсердия через неплотно сомкнутые створки клапанов, возникает турбулентный поток крови, создающий слышимый шум (шум мит-ральной или трикуспидальной регургитации). Характеристика шумов при относительной недостаточности в целом совпадает с характеристикой шумов при собственно клапанных пороках. Шумы при относительной недостаточности не являются «невинными», и традиционное отнесение их в разряд функциональных правильно лишь с той точки зрения, что створки атриовентрикулярных клапанов при этом анатомически не изменены.
Относительная недостаточность митрального клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться:
|
|
|
1) при сердечной недостаточности любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка;
2) при аортальных пороках сердца в стадию декомпенсации (так называемая митрализация аортального порока);
3) при тяжелой и длительной артериальной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться при высокой легочной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации правого желудочка:
1) при тяжелых хронических легочных заболеваниях с развитием декомпенсированного легочного сердца;
2) на поздних стадиях митрального стеноза;
3) при первичной легочной гипертензии.
Шумы при расширении аорты или легочной артерии.
Классическим примером является шум Грехема-Стчлла. Этот шум возникает при длительном повышении давления в легочной артерии у больных с декомпенсированным легочным сердцем, на поздних стадиях митрального стеноза или при первичной легочной гипертензии. За счет увеличения диаметра легочной артерии развивается относительная недостаточность ее клапанов, и в диастолу кровь возвращается из легочной артерии в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла диастолический, убывающий, тихий, начинается со II тоном и выслушивается в 3 точке аускультации.
Шумы при расширении камер сердца и/или выносящих сосудов при сохранении диаметра клапанного кольца.
Примеры:
1) диастолический шум Кумбса;
2) систолический шум при относительном стенозе устья аорты.
Диастолический шум Кумбса появляется при значительной дилатации левого предсердия и желудочка (например, при недостаточности клапана) и сохранении диаметра фиброзного кольца митрального клапана. При этом левая половина сердца (предсердие и желудочек) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрикулярного отверстия. В фазу быстрого наполнения это отверстие становится относительно узким для потока крови, поступающей из дилатированного левого предсердия в дилатированный желудочек. Возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови и коротким, тихим, мезодиастолическим шумом, который можно выслушать на верхушке сердца.
|
|
|
Систолический шум при относительном стенозе устья аорты возникает в результате значительного увеличения объема крови, поступающей в период изгнания из левого желудочка в аорту (например, при недостаточности клапанов аорты). Неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким, т.е. формируется относительный стеноз устья аорты с турбулентным потоком крови из желудочка в аорту и появлением систолического шума изгнания, который выслушивается во 2 точке аускультации и проводится на сонные артерии. Этот шум изгнания возникает в середине систолы, является коротким, высоким по тембру и менее скребущим, чем при истинном аортальном стенозе.
Шум Флинта.
Этот шум иногда выслушивается у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При данном пороке сильная струя крови возвращается во время диастолы из аорты в левый желудочек и приподнимает створки митрального клапана. Развивается относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, приводящий к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек (особенно в систолу предсердия) и к возникновению диастолического шума Флинта, который можно выслушать на верхушке сердца. При фонокардиографии регистрируется пресис-толическое усиление проводного диастолического убывающего шума, связанного с недостаточностью аортального клапана, за счет наложения шума Флинта.
Внесердечные шумы
Шум трения перикарда.
Возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится шероховатой и неровной. Шум может выслушиваться:
1) при уремическом перикардите у больных с тяжелой почечной недостаточностью (выслушивается постоянно, дляеговыявления обычно не требуется использования специальных приемов);
2) при асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда (появляется на короткое время, нередко его можно выслушать только при положении больного наклонившись вперед);
3) при сухом фибринозном перикардите.
Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:
1) чаще выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;
2) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (т.е. в систолу и диастолу);
3) усиливается в положении больного наклонившись вперед и при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;
4) в большинстве случаев является непостоянным звуковым феноменом.
|
|
|
