Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 9 глава

К опорным кольцам на моляры важно правильно приварить или припаять трубки с целью фиксации концов назубных дуг.

Выпускают замки-трубки на опорные постоянные первые или вторые моляры правой и левой стороны обеих челюстей. Крючок на трубке должен находиться ближе к мезиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба (рис. 20.14). Его используют для укрепления одно- и межчелюстной тяги. Ошибка состоит в неправильном расположении крючка. Если используют трубку, предназначенную для моляра верхней челюсти, и укрепляют ее на моляре нижней челюсти на той же стороне, то крючок будет открыт кпереди, а не кзади. Следовательно, он непригоден для наложения одно- и межче­люстной тяги. Аналогичная ошибка наблюдается в случае, если трубка с крючком с правого моляра укреплена на левом моляре или с левого моляра на правом той же челюсти (верхней или нижней). Допустимо укреплять трубку с правого моляра вер­хней челюсти на левом моляре нижней и елевого моляра верхней челюсти на правом моляре нижней.

Трубка не должна препятствовать смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях, чтобы не рас-цементировалось кольцо и не наступила перегрузка пародонта опорных зубов. До укрепления кольца на зубе важно проверить возможность введения конца дуги в трубку и уточнить, не травмирует ли крючок, укрепленный на трубке, слизистую оболочку десны и альвеолярного отростка. В случае необходи­мости его следует отогнуть. Если щеки травмируются концами трубок, то их укорачивают, опиливают карборундовой голов­кой и полируют резиновым диском.

Особое внимание уделяют расположению трубок в мезио-дистальном, вертикальном и трансверсальном направлениях

Рис 20 13 Наложение металлических пружин для раздвигания моляров (1-3), их удаление (4). Наложение эластичных колец, растянутых нитями (5).

Рис 20 14 Правильное расположение трубки на 6J (1) и 6 | (2) зубах. Поворот опорного моляра (3) и стабилизация его положения при дистальном перемещении клыка за счет применения вестибулярной и оральной резиновой тяги и стопорного изгиба на вестибулярной дуге (4).

гис. 2U.ID. Изменение расположения осей резцов (1) и моляров (2, 3) под воздействием четырехгранной дуги.

(рис. 20.15). Неправильное направление трубок приводит к ошибкам при лечении различных зубочелюстных аномалий, развитию открытого или глубокого прикуса.

Если направление трубок на опорных молярах неправильное (они расположены не параллельно их окклюзионной поверх­ности), то нитиноловая дуга, вставленная в такие трубки и укрепленная в брекетах впереди расположенных зубов, вызы­вает наклон опорных зубов, изменяя их вертикальное положе­ние, а также положение других впереди находящихся зубов. Это может привести к углублению резцового перекрытия (рис. 20.16).

В результате снятия колец с опорных моляров, установления трубок в правильном положении, укрепления колец на зубах и применения нитиноловых дуг можно достигнуть правильного смыкания зубов и зубных рядов.

Выбор назубных дуг. Для эджуайз-техники используют орто-донтическую проволоку различного сечения:

1) в начале лечения в фазе нивелирования круглую, в том числе нитиноловую, отечественную флекс сечением 0,43 и 0,47 мм (0.017" и 0.019"), а также импортную — твист-флекс или дентафлекс, скрученную из трех и большего количества нитей диаметром 0,38, 0,45 и 0,50 мм (0.015", 0.018", 0.020");

2) круглую преформированную, в том числе идеальные дуги Генри диаметром 0,40; 0,45 и 0,50 мм (0.016", 0.018", 0.020");

3) прямоугольную сечением 0,41 _х0,41 мм (0.016"_Х0.016"), 0,41_х0,56 мм (0.016"_Х0.022").

Рис. 20.16. Расположение трубок на первых постоянных молярах.

а — неправильное; б — правильное. Расположение, не параллельное окклю­зионной поверхности зубов (1,2). Крючки направлены в окклюзионную сторону (3). Кольцо на | 6 зубе препятствует смыканию зубов (4).

Для клинической практики удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по форме верхнего и нижнего зубных рядов, различных типов и размеров. С целью подбора формы стандартной круглой нитиноловой или реверсивной дуги целесообразно определять сумму мезиодистальных размеров коронок резцов верхней челюсти. Фирмы России выпускают круглые нитиноловые дуги диаметром 0,4; 0,45 и 0,5 мм с различным овалом переднего участка, соответствующим выяв­ленной сумме (28, 30, 32 и 34 мм). При выборе дуги следует ориентироваться на форму лица в фас (рис. 20.17). Различают лицо средней ширины (фациальный морфологический индекс по Изару 96—103), лицо узкое (индекс 104 и больше), лицо широкое (индекс 95 и меньше). При ортогнатическом прикусе

Рис. 20.18. Разновидности ортодон-тической проволоки. 1 — круглая; 2 — квадратная; 3 — пря­моугольная; 4 — прямоугольная с зак­ругленными углами; 5—7 — твист-флекс проволока, скрученная из трех (5), шести нитей (6—7); 8 — прямоугольно­го сечения; 9 — приспособление (по Бооне), облегчающее изгибание симмет­ричной дуги.

Рис. 20.17. Форма и размеры вестибулярных назубных дуг с учетом формы лица.

различным типам лица соответствует различная ширина зубных дуг, что особенно важно учитывать при определении ортодон-тических показаний к удалению отдельных зубов при индиви­дуальной макродонтии (рис. 20.18). С целью предотвращения дистального скольжения концов дуги в замках-трубках на них могут быть надеты стопоры или сделаны штыкообразные изгибы.

При лечении с помощью стандартной эджуайз-техники необходимо делать компенсационные изгибы на стальных дугах (рис. 20.19).

Заготовки прямоугольных дуг диаметром: 1) 0,41x0,54 мм (0.016"х0.022"); 2) 0,45x0,54 мм (0.018"х0.022^и); 3) 0,54x0,54 мм (0.022"х0.022"); 4) 0,54x0,64 мм (0.022"х0.026") фирма «Пумпа»

Рис. 20.19. Компенсационные изги­бы на дугах для верхнего и нижнего зубных рядов, выполняемые при лечении стандартной эджуайз-тех-никой.

выпускает с маркировкой концов дуги различным цветом -соответственно: красным, черным, зеленым и синим, что удобно для практики. Кроме таких дуг, выпускаются отрезки аналогич­ной проволоки длиной 180 мм и устройство для формирования стальных ортодонтических дуг.

Преформированные дуги, т. е. изогнутые с учетом наиболее типичной нормальной формы зубных дуг, должны быть подо­браны с учетом индивидуальных размеров зубов и зубных рядов пациента. Важно следить за совпадением срединной маркиро­вочной точки на дуге со срединной точкой зубного ряда

(рис. 20.20).

Использование трафаретов назубных дуг, нанесенных на прозрачную жесткую пленку, облегчает подбор стандартной дуги

(см. рис. 20.18).

Рис. 20.20. Наложение преформированной зубной дуги на зубной ряд.

а — неправильное (срединная маркировочная точка смещена в сторону); б -правильное.

Рис. 20.21. Широкая дуга, отстоящая от боковых зубов на 6 мм и больше, приведет к чрезмерному расширению зубной дуги (а) или при отстоянии более чем на 10 мм — к ее перелому (б) чаще между клыками и первыми премолярами.

При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства. Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала.

Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения: чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направ­лении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси — мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров. Если при этом больной свое­временно не явится на прием к врачу-ортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда (рис. 20.21).

Следует учитывать расположение передних зубов: их ораль­ное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении пере­дних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной

дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы. Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги.

Важно тщательно контролировать перемещение зубов, из­мерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно приме­нять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые ок-клюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвер­тах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования.

На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг. На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайз-техникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях.

Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение.

При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов сле­дует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самосто­ятельного анализа положения зубов. При возникновении не­приятных ощущений, боли в области зубов, нарушений мно­жественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачу-ортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления.

Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения.

Выбор длины ни тиноловой дуги. Фирмы выпус­кают преформированные дуги из сплава с эффектом памяти формы 4 размеров, а именно длиной 90, 95, 100 и ПО мм. Варианты длины дуг как для верхней, так и для нижней че­люсти одинаковы.

При абсолютной и индивидуальной макродонтии избирают более длинные дуги (100—110 мм), чем при нормодонтии (95— 100 мм), при микродонтии — короткие (90 мм). Более длинную дугу можно укоротить, а короткую удается использовать не всегда.

Если в результате рентгенологического исследования первых постоянных моляров, избранных для опоры концов дуги, вы­являют изменения в их периапикальных тканях, то изготавли­вают опорные кольца на вторые постоянные моляры. Следо­вательно, требуется более длинная дуга, чтобы ее концы можно было ввести в трубки, укрепленные на опорных вторых посто­янных молярах. Аналогичный выбор делают после одно- или двусторонней потери первых постоянных моляров.

Выбор диаметра нитиноловой дуги. Префор-мированные нитиноловые дуги с круглым сечением выпускают диаметром 0,40 мм (0.016") и 0,45 мм (0.018") для верхней и нижней челюстей (табл. 20.1).

В начале лечения следует применять нитиноловые дуги меньшего диаметра (0,40 мм), а через 2 мес после привыкания

Таблица 20.1. Размеры дуг¹

 

Милли-	Дюй-	Милли-	Дюй-	Милли-	Дюй-	Милли-	Дюй-
метры	мы	метры	мы	метры	мы	метры	мы
0,0254	.001	0,5334	.021	1,0160	.040	1,5240	.060
0,0508	.002	0,5538	.022	1,0414	.041	1,5494	.061
0,0762	.003	0,5842	.023	1,0668	.042	1,5748	.062
0,1016	.004	0,6069	.024	1,0922	.043	1,5875
0,1270	.005	0,6350	.025	1,1176	.044	1,6002	.063
0,1524	.006	0,6604	.026	1,1430	.045	1,6256	.064
0,1778	.007	0,6858	.027	1,1634	.046	1,6510	.065
0,2032	.008	0,7112	.028	1,1906	.0469	1,6764	.066
0,2286	.009	0,7366	.029	1,1938	.047	1,7018	.067
0,2540	.010	0,7620	.030	1,2192	.048	1,7272	.068
0,2794	.011	0,7874	.031	1,2446	.049	1,7526	.069
0,3048	.012	0,7937	.0312	1,2700	.050	1,7780	.070
0,3302	.013	0,8128	.032	1,2954	.051	1,8034	.071
0,3556	.014	0,8382	.033	1,3208	.052	1,8288	.072
0,3810	.015	0,8636	.034	1,3462	.053	1,8542	.073
0,3969	.0156	0,8890	.035	1,3716	.054	1,8796	.074
0,4064	.016	0,9144	.036	1,3970	.055	1,9050	.075
0,4318		0,9398	.037	1,4224	.056	1,9304	.076
0,4572		0,9652		1,4478		1,9558	.077
0,4826		0,9906		1,4732		1,9812	.078
0,5080		1,0000		1,4986		2,0000	.0787
'Дюйм раве1	1 25,4	00 мм.

Рис. 20.22. Реверсивные дуги отечественного производства. В начале лечения дуги укрепляют в брекетах на премолярах (а), после улучше­ния окклюзионной кривой — в брекетах на клыках (б), при завер­шении лечения — также в брекетах на резцах.

пациента к давлению и тяге на зубы их заменяют дугами большего

сечения (0,45 мм).

Для дистального перемещения клыка на место удаленного первого премоляра избирают более толстую нитиноловую дугу — диаметром 0,45 мм, но лучше стальную прямоугольную.

Использование в начале лечения дуги большего диаметра при резко выраженном тесном и неправильном расположении зубов может вызвать болевые ощущения и нежелательное ве­стибулярное отклонение боковых зубов. Наилучшими для на­чала лечения являются эластичные проволочные заготовки из скрученных тонких проволок (по 3, 5, 7 и более). Через 2—3 мес их заменяют дугами большего диаметра.

В связи с возможными ошибками при наложении назубных дуг необходимо контролировать перемещение зубов вначале через 3—5 дней после наложения дуги (1-й прием), затем через 7— 10 дней (2-й прием) и через 15—20 дней (3-й прием). Если перемещение зубов происходит в желаемом направлении и больной не предъявляет жалоб, то последующие приемы осу­ществляют 1 раз в месяц.

Реверсивные дуги диаметром 0,45 мм (0.018") фирмы выпускают для верхней и нижней челюстей длиной от 90 до 110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Неправильное их наложение усугубляет аномалию. Например, при показаниях к лечению глубокого прикуса, а именно к зубоальвеолярному укорочению в об­ласти передних зубов и зубоальвеолярному удлинению в области боковых ошибки заключаются в расположении пе­реднего участка дуги в направлении режущих краев резцов. После фиксации дуги в брекетах происходят зубоальвеоляр-ное вытяжение в области передних зубов и укорочение в области боковых. При этом резцовое перекрытие углубляется (рис. 20.22).

23—1376

При лечении открытого прикуса в области передних зубов ошибка заключается в расположении переднего участка ревер­сивной дуги в области переходной складки слизистой оболочки альвеолярного отростка. После укрепления дуги в брекетах про­исходят еще большее зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов и удлинение в области боковых. Открытый при­кус становится более выраженным.

В биопрогрессивной технике Риккетса используют ютилити-дуги и частичные дуги для лечения зубочелюстных аномалий в периодах сменного и постоянного прикуса. R. M. Ricketts рекомендовал четырехгранные дуги сечением 0,40_х0,40 мм (0.016"_Х0.016") и 0,40x0,55 мм (0.016"_Х0.022").

При применении этой техники дуги изготавливают из от­носительно мягкой ортодонтической проволоки, называемой «элгилой-голубой» и развивающей небольшие силы.

Для опорных моляров применяют двойные прямоугольные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги размещают в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг — в трубках, рас­положенных ближе к жевательной поверхности. Если концы дуг располагают наоборот, это является ошибкой.

Ютилити-дуга (обходная) опирается на резцы и первые постоянные моляры. Ее изгибают как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов с учетом их должной длины. С этой целью измеряют мезиодистальные размеры коронок 12 зубов каждой

четырех резцов каждой челюсти для определения размера сред­него участка дуги и ширину коронок клыков и премоляров для определения размеров боковых участков (рис. 20.23).

Сначала изготавливают дугу для нижнего зубного ряда и при показаниях к дистальному перемещению клыков на место удаленных первых премоляров начинают перемещение клыков. Это правило следует выполнять при лечении аномалий нейт­рального прикуса после удаления по ортодонтическим показа­ниям первых премоляров на верхней и нижней челюстях. Если начинают лечение с дистального перемещения клыков верхней челюсти, то клыки нижней челюсти препятствуют ему, что является ошибкой и приводит к наклону нижних клыков в дистальном направлении.

После измерения зубных дуг и расчетов приступают к из­гибанию дуги от правого бокового участка к левому. С помо­щью линейки измеряют расстояние от мезиального конца трубок на опорном моляре до латеральной поверхности бо­кового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен в среднем 10 мм. Впереди моляра дугу изгибают на нижней

Рис. 20.23. Обходная — ютилити-дуга системы Риккетса.

а, б — форма дуги и ее отдельных участков: 1 — молярная секция; 2 — задний вертикальный участок; 3 — щечная секция; 4 — передний вертикальный участок; 5 — передняя секции; 6 — язычный торг; 7 — щечный торг; в, г — распо­ложение концов дуги в трубках для моляров.

челюсти вниз под прямым углом и через 4—5 мм вторым изгибом направляют ее параллельно окклюзионной плоскости. На уровне мезиальной поверхности коронки клыка дугу изгибают в вер­тикальном, а через 4—5 мм — снова в горизонтальном направ­лении. После этого симметрично изгибают левую часть дуги (рис. 20.24).

Боковые участки ютилити-дуги располагают ниже шеек клыков и премоляров. Средний участок дуги должен иметь идеальную форму с правильным полукруглым изгибом необ­ходимого диаметра. После завершения изгибания дуги и созда­ния округлости в ее переднем участке концы дуги загибают внутрь под углом 20—30° для предотвращения поворота опор­ных моляров. Кроме того, концы дуги перегибают в вертикаль­ном направлении на 30°. В дальнейшем дугу фиксируют в бре­кетах на резцах, обеспечивая установление последних в пра­вильном положении. Важно закрепить первые постоянные моляры, чтобы они не сместились дистально под воздействием

Рис. 20.24. Сочетание ютилити-дуги для ретрузии верхних резцов (1), зубоапьвеолярного укорочения в их области (2) с частичной дугой в области 6 5 4 3 | зубов. Использование на завершающем этапе лечения полных назубных дуг (3).

противодействующих сил, что особенно важно при показани­ях к дистальному перемещению клыков и оральному — рез­цов.

Для того чтобы достигнуть зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубного ряда нижней челюсти, необходимо отогнуть концы дуги вниз на 45°. При этом после размещения концов ютилити-дуги в трубках ее передний участок должен располагаться на уровне переходной складки слизистой обо­лочки. После укрепления среднего участка дуги в брекетах необходимо проследить, чтобы не происходило опрокидыва­ния моляров в дистальном направлении. Важно, чтобы благо-

даря вращению корней первые моляры сместились в направ­лении прочного костного слоя, т. е. в сторону языка. С этой целью концы дуги изгибают в сторону языка под углом 20°, что обеспечивает достижение правильного смыкания моляров нижней челюсти с молярами верхней. Чтобы предотвратить нежелательное язычное перемещение коронок моляров, концы вестибулярной дуги отводят от трубок на 0,5 см, т. е. стремятся расширить зубную дугу. На частичных и полных дугах мож­но изогнуть различные пружины для перемещения отдельных зубов, а также изменения формы и размеров зубных дуг

(рис. 20.25).

Для предотвращения отклонения коронок резцов нижней челюсти в вестибулярном направлении необходимо изогнуть путем вращения передний участок дуги для выдвижения кор­ней зубов. При этом достигают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубной дуги и наклонного перемещения

резцов.

Модифицированные ютилити-дуги предназначены для рас­ширения зубных дуг, мезиального перемещения групп зубов, исправления положения отдельных зубов в различных направ­лениях.

Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета. Одна из ошибок — захватывание концов лигатуры инструментом на близком расстоянии (2—3 мм) от брекета. Концы лигатурной повязки следует захватывать инст-

Рис. 20.26. Разновидности заготовок лигатурных повязок (1) и вари­анты их наложения на брекеты для укрепления назубной дуги (2—4).

рументом, отступя от брекета 7—9 мм. С этой целью удобно пользоваться иглодержателем с прямыми концами. Во время закручивания необходимо натягивать лигатуру. При близком рас­положении инструмента к брекету витки закручиваемой про­волоки неравномерные, и лигатура может треснуть. Не следует закручивать лигатуру на разных зубах в противоположных на­правлениях. Для преемственности в работе врачей-ортодонтов на всех зубах лучше закручивать ее по направлению движения часовой стрелки (рис. 20.26).

При наложении длинной восьмиобразной лигатурной по­вязки следует хорошо натягивать ее. Такие повязки применяют для стабилизации зубов при завершении активного ортодон-тического лечения или для анкирования нескольких зубов после дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров.

Можно применить восьмиобразную лигатурную повязку для закрепления положения всех зубов одной челюсти или несколь­ких зубов, например 4 резцов, клыков, премоляров и посто­янных моляров. При плохой фиксации непрерывной восьми­образной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения.

При показаниях к применению одночелюстной или межче­люстной резиновой тяги можно сделать крючок на лигатурной повязке, укрепляющей назубную дугу в брекете. С этой целью используют преформированную лигатурную проволоку (рис. 20.27). Ее средний участок захватывают плоскогубцами и, удер­живая пальцами левой руки, делают 3—4 поворота, которые обеспечивают выполнение кольца, используемого для фикса­ции эластика или других колец.

Кроме перечисленных, могут наблюдаться:

1) ошибки при лечении аномалий положения отдельных зубов и их групп, аномалий формы и размеров зубных дуг, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и транс-версальном направлениях;

2) ошибки, допускаемые при снятии эджуайз-техники пос­ле завершения ортодонтического лечения и наложении ретенционных аппаратов;

3) ошибки, допускаемые при ретенции достигнутых резуль­татов лечения.

20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг

Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюда­ются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт-ро-, дисто- и мезиоокклюзия). Они бывают при трансверсаль-ных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия).

Принято различать следующие аномалии положения зубов:

1) мезио- или дистопозицию (для резцов медио- или лате-ропозиция, последнюю для центральных резцов называ­ют диастемой);

2) экзо- или эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция);

3) супра- или инфрапозицию по отношению к окклюзион-ной плоскости;

4) тортопозицию;

5) транспозицию.

В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий. Лече­ние делится на пять этапов:

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: