 |
Пентаэритритила тетранитрат
|
|
|
|
Пролонгированные формы (4-6 часов): Пенталонг, Эринит
II. Нитратоподобные средства
· Нитропруссид натрия
· (для внутривенного медленного введения)
· Амилнитрит (только в военной медицине)
· Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп)
· Диласидом, Корватон, Сиднофарм
· Никорандил (также - активатор калиевых каналов)
· Нитрозотиолы (в стадии изучения)
Фармакодинамика:
Влияние на коронарное кровообращение:
• нитраты оказывают мощное коронаровазодилатирующее действие на крупные ветви, по-видимому, только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного "фактора релаксации эндотелиального происхождения", структурно напоминающий окись азота (NO);
• антиагрегационная активность, вероятно связанная также с ФРЭП;
• способствуют улучшению коллатерального кровотока за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей;
• перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов;
Влияние на гемодинамику. Венозная дилатация приводит к: снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка, уменьшению размеров сердца; снижению напряжения стенки миокарда, укорачивается период изгнания, уменьшению ударного объема.
Влияние на потребность миокарда в кислороде: уменьшение конечно-диастолического и систолического давлений (пред- и постнагрузки) - приводит к снижению потребления кислорода миокардом.
Другие свойства: проявляют антиоксидантное действие; снижают вероятность развития аритмий по типу re-entry; оказывают фибринолитическое действие; предотвращают коронароспастические реакции.
|
|
|
Противопоказания к применению нитратов:
Абсолютные: аллергическая реакция на нитраты; повышенная чувствительность к нитратам; гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД ниже 100 мм рт.ст); шок; левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДД ЛЖ); острый инфаркт миокарда с низким КДД ЛЖ; перикардиальная констрикция и тампонада сердца; неадекватная церебральная перфузия;
Относительные: склонность больного к ортостатическим нарушениям; повышенное внутричерепное давление;
ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия; тяжелый аортальный или митральный стеноз; выраженная закрытоугольная глаукома.
Побочные явления:
• Головная боль (нитратная боль) - связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата.
• Шум в ушах.
• Тошнота, рвота.
• Гипотония (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного). При выраженной гипотонии может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности.
• Ортостатический коллапс. Оптимально применение нитратов в положении сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара - повышаю риск данного осложнения.
• Тахикардия (более, чем на 10-12 уд/мин от исходного).
• Брадикардия - устраняется введением атропина.
• Метгемоглобинемия - развивается крайне редко при длительном применении больших доз нитратов.
• Обострение глаукомы из-за расширения сосудов глаз в настоящее время подвергается сомнению.
• Местное жжение под языком (табл. нитроглицерина).
• Контактный дерматит - развивается крайне редко.
• Изменение скорости реакции - под действием нитратов может достигать такой выраженности, что влияет на вождение автомобиля.
|
|
|
Взаимодействия:
• Барбитураты, повышая активность микросомальных ферментов, ускоряют метаболизм нитратов;
• Гипотензивные средства, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, новокаинамид, хинидина сульфат и этиловый спирт - могут усилить гипотензивное действие нитроглицерина;
• Рационально сочетание пролонгированных препаратов нитроглицерина с -адреноблокаторами для потенциирования их антиангинального действия и уменьшения побочных эффектов;
• Благоприятно сочетание нитратов с ацетилсалициловой кислотой (1 г), за счет повышения уровня нитроглицерина в плазме, и антиагрегантного действия;
• Нитроглицерин ослабляет действие внутривенно введенного гепарина;
• Донаторы SH-групп (унитиол, метионин, каптоприл) восстанавливают сниженную чувствительность к нитратам при развитии толерантности к последним в результате длительного применения больших доз нитратов.
45. Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем
Самые частые причниы ХСН:
• ИБС
• ИМ
• Дилатационная кардиомиопатия
• Ревматические пороки сердца
• АГ и гипертоничесое сердце
• СД 2-типа (инсулиннезависимый)
Потенциально обратимые факторы развития:
• Транзиторная ишемия миокарда
• Тахибрадиаритмии
• Тромбоэмболии лёгочной артерии
• Увеличение митральной регургитации
• Дисфункция почек
• Патология щитовилдной железы
• Побочные эффекты лекарственных средств
• Чрезмерное употребление поваренной соли и воды
• Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)
• Злоупотребление алкоголем
|
|
|
•
Классификация хронической сердечной недостаточности:
| Стадия | Период | Клинико-морфологическая характеристика |
| I стадия (начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке | |
| Период А (стадия Iа) | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ | |
| Период Б (стадия I6) | Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется | |
| П стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое | |
| Период А (стадия IIа) | Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом кругекровообращения) | |
| Период Б (стадия IIб) | Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечнососудистая система (и малый, и большой круги кровообращения) | |
| Ш стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей | |
| Период А (стадия III а) | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов | |
| Период Б (стадия III б) | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей |
Функциональные классы ХСН:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
|
|
|
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.
Принципы лечения:
ü Цели при лечении ХСН: предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.
ü Профилактика ХСН: нивелирование основных факторов риска - АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.
ü Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)
Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ,диуретики.
Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.
ü Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы - иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.
ü Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).
ü Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)
ü Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)
ü Немедикаментозное лечение ХСН: ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН - до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
ü Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная - (блокаторы бета-адренорецепторов).
|
|
|
|
|
|
