 |
Классификация ЛС, влияющих на гемостаз
|
|
|
|
I антитромботические средства
- тромболитики
- дефибринирующие
- антикоагулянты
- антиагреганты
II гемостатики
Антикоагулянты прямого действия
Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:
– Обычный гепарин (нефракционированный)
– Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел),
– Фондапариникус натрия
Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III
ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина:
ü природный гирудин
ü рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин)
ü полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин)
блокада области тромбина (синтетические малые молекулы):
нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран
ковалентная: эфегатран
Фармакокинетика
Ø Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40%
Ø Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин, зависит от дозы, уменьшается у курильщиков, при тромбоэмболии легочной артерии
Ø Не проникает через плаценту и в молоко матери
Ø Связывается с липопротеидами плазмы, с альбуминами – незначительно
Ø Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани
Сопутствующие эффекты гепарина:
Ø гиполипидемическое
Ø антипролиферативное
Ø антиагрегантный эффект
Ø улучшение коллатерального кровообращения у больных с ИБС
Показания к назначению гепарина:
Ø тромбоэмболия легочной артерии
Ø острый инфаркт миокарда
|
|
|
Ø тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Ø баллонная коронврная ангиопластика
Ø тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения
Ø преходящее нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов
Ø артериальные и венозные тромбозы
Противопоказания:
Ø острое внутреннее кровотечение
Ø недавнее кровотечение (до 10 дней) из ЖКТ или мочевыводящих путей
Ø геморрагический инсульт (и в анамнезе)
Ø недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов
Ø неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120)
Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены.
Взаимодействия: эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений.
Антикоагулянты непрямого действия
n производные кумарина: варфарин, неодикумарин, аценокумарол
n индандиона: фениндион
Механизм действия:
Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза II, VII, IX, Х факторов свертывания
Фармакокинетика:
· Биодоступность 80-90%, начало действия через 12-24ч, макс действия через 3сут, кумулируется, эффект последействия
· Связываются с альбуминами плазмы на 90%, проникают через плаценту
· Т1/2 5-10ч, метаболизируются изоферментами цитохрома 1А2, 2С9, 3А4
· Выводятся ЖКТ
Показания:
Ø первичная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Ø вторичная профилактика венозного тромбоза у больных перенесших тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Ø профилактика артериальных и венозных тромбозов и эмболий кардиогенного происхождения (у больных с мерцательной аритмией, протезированным клапаном, у больных с обширным инфарктом миокарда)
|
|
|
Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции, парастезии, остеопороз, некрозы кожи, сыпь, дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, лейкимоидные реакции, нарушение функции печени, почек.
Взаимодействия: эффект аценокумарола снижают барбитураты, повышают — салицилаты. Аценокумарол усиливает эффект пероральных гипогликемических средств, токсическое действие фенитоина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов.
Клиническая фармакология антиагрегантов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
Антиагреганты
ü ингибиторы циклоксигеназы: ацетилсалициловая кислота
ü ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол
ü блокаторы рецепторов АДФ: тиклопидин, клопидогрель
ü блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα: абциксимаб, тирофибан, эпифибатид
ü ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин
Ингибиторы циклоксигеназы
ацетилсалициловая кислота
Механизм действия: необратимая блокада циклоксигеназы, нарушается образование тромбоксана А2
Фармакокинетика:
n Всасывается практически полностью за 5-16 мин, прием пищи замедляет всасывание, 100мг ацетилсалициловай кислоты полностью блокирует образование тромбоксана А2
n Максимальная концентрация через 30-40мин
Показания:
Ø Первичная профилактика ИМ
Ø Лечение и вторичная профилактика тромболических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза
Ø Фибрилляция предсердий
Ø Ревматический митральный стеноз
Побочные действия:
ЖКТ: диспепсия, ульцерогенное действие, кровотечения
Редкие: аллергические реакции, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, респираторный алкалоз
Противопоказания: ГЧ, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность
Взаимодействия: усиливает токсичность метотрексата, снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). Парацетамол, кофеин повышают риск развития побочных явлений.. Антациды, содержащие магний и/или алюминий, замедляют и ухудшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности ацетилсалициловой кислоты.
|
|
|
Блокаторы рецепторов АДФ. Производные тиенопиридинов: тиклопидин, клопидогрель
Механизм действия: ингибируют АДФ-обусловленную агрегацию тромбоцитов и тормозят реакцию высвобождения
Показания: как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при вторичной профилактике ИМ, в т.ч. во время и после стентирования коронарных артерий; при вторичной профилактике нестабильной стенокардии, ишемического инсульта, тромботических осложнений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей
Побочные эффекты: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения, редко агранилоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура; ГЧ, кожная сыпь, зуд, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, повышение печеночных ферментов, увеличение содержания холестерина, образование язв
Противопоказания: ГЧ, активное кровотечение, геморрагический диатез, тяжелая печеночная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура
Взаимодействия: не рекомендуется одновременное назначение клопидогрела и варфарина в связи с повышенным риском кровотечения. Одновременное назначение клопидогрела и НПВС повышает риск развития язв ЖКТ и язвенных кровотечений. Тиклопидин повышает ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечений.
Блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα - абциксимаб, тирофибан, эпифибатид
механизм действия: воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя участок взаимодействия активированных гликопротеинов IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов с фибриногеном
Фармакокинетика:
n Абциксимаб: быстро и прочно соединяется с гликопротеинами IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов. Т1/2 составляет около 30мин. После ее окончания снижается в течение 6час. Антитромбоцитарная активность сохраняется в течение 18-24ч, выявляется в течение 14 сут.
|
|
|
n Тирофибан, эпифибатид прочной связи с рецепторами не образуют,
Показания: чрескожные вмешательства на коронарных артериях, раннее лечение нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, артериальная гипотония, тошнота, рвота, боль в животе.
Противопоказания: те же + тяжелая почечная недостаточность.
|
|
|
