Посттрансфузионные осложнения

Острый гемолиз. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодей­ствие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гу­морального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной не­достаточностью. Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими явля­ются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, троибоцитопения, снижение антикоагулянтного потенци­ала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нару­шения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровожда­емая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре -появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объе­ма перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболе­вания и состояния реципиента перед переливанием. 5 то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нор­мализацию артериального давления и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18-24 часов после возникновения острого гемолиза.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекраще­ние переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохране­нием этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (оп­тимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС.

При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуректики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливани­ем плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем показа­телей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).

Иммунная природа острого гемолиза посттрансфузионного шока тре­бует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает необходи­мость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуще­ствляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способ­ствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не пре­дотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

Отороченные гемолитические реакции. Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после перелива­ния переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в русле крови реципиента через 10 - 14 дней после переливания. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению антиэритроцитарных анти­тел. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бак­терий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервирован­ной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режи­ма. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наб­людается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подоз­реваемая трансфузнонная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязатель­ным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях ком­понентов крови заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, тщательном соблюдении правил асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного ре­жима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле ком­понентов крови перед их переливанием.

Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами. Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тала реципиента на 1°С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с ан­тигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов.

Назначение жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реак­цию.

Однако следует отметить, что повышение температуры тела, свя­занное с переливанием, нередко может являться первым признаком та­ких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно исключив другие возмож­ные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или её компонентов.

Анафилактический шок. Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или её компонентов, являются развитие его немедленно после введения не­скольких миллилитров крови или её компонентов и отсутствие повыше­ния температуры тела. В дальнейшем могут наблюдаться такие симпто­мы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спастические боли в животе, тошнота и рвота, растройство стула, потеря сознания.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции включает пре­кращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение 100мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

Острая волемическая перегрузка. Быстрое повышение систо­лического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или оте­ка легких, во время или сразу после переливания, могут свидетель­ствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением объема циркулирующей крови вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Быстрое повышение объема крови в цирку­ляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких, при наличии хронической анемии, когда отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы.

Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных купируют эти явления. Для профилактики острой волемической перегрузки скорость переливания не должна пре­вышать 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед перели­ванием.

Трансмиссивные инфекции. Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняю­щим переливание компонентов крови, является гепатит. Риск передачи гепатита В и С остается высоким, поэтому все доноры должны тестироваться на носительстве НВsАg у них необходимо определять уровень АЛТ и анти-НВs антител. Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммуноде­фицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефици­та человека существенно снижает риск передачи этой инфекции. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель) делает практически невозможным полное ис­ключение риска передачи ВИЧ. Более широкого внедрения требует ме­тод карантинизации плазмы.