Водные среды организма и осмолярность.

Вода составляет примерно 60% массы тела здорового мужчины и около 50% у женщины. Внутриклеточная вода составляет примерно 30 — 40% массы тела. Внеклеточная вода составляет примерно 20% массы тела. Внеклеточная жид­кость состоит из интерстициальной воды, в которую входит также вода связок и хрящей (около 15—16% массы тела), плазмы (около 4-5% или 2,8 л) и лимфы и трансцеллюлярной воды (0,5—1% массы тела), обычно не принимающей активного участия в метаболических процессах (ликвор, внутрисуставная жидкость и содержимое желудочно-кишечного тракта).

Электролитный состав человеческою орга­низма.

Натрий является преимущественно ка­тионом внеклеточной жидкости. Хло­риды и бикарбонат представляют собой анион­ную электролитную группу внеклеточною про­странства. В клеточном пространстве опре­деляющим катионом является калий, а анион­ная группа представлена фосфатами, сульфа­тами, белками, ортаническими кислотами и в меньшей степени бикарбонатами.

Анионы, находящиеся внутри клетки, обычно поливалентны и через клеточную мем­брану свободно не проникают. Единственным клеточным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии в достаточном количестве, является калий.

Преимущественная внеклеточная локализа­ция натрия обусловлена его относительно низкой проникающей способностью через кле­точную мембрану и особым механизмом вытеснения натрия из клетки — так называемым натриевым насосом. Энергия натрие­вою насоса обеспечивается гидролизом АТФ. Эта же энергия способ­ствует движению калия внутрь клетки.

Элементы контроля водно-электролитного баланса. В норме человек должен потреблять воды столько, сколько бывает необходимо, чтобы возместить суточную ее потерю через почки и внепочечными путями. Оптимальный суточный диурез 1400-1600 мл. При нормаль­ных температурных условиях и нормальной влажности воздуха организм теряет через кожу и дыхательные пути от 800 до 1000 мл во­ды - это так называемые неощутимые потери. Общее суточное выведение воды (моча и перспирационные потери) должно составлять 2200-2600 мл. Организм в состоя­нии частично покрыть свои потребности за счет использования образующейся в нем мета­болической воды (150-220 мл). Нормальная сбалансиро­ванная суточная потребность человека в воде от 1000 до 2500 мл и зависит от массы тела, возраста, пола и других обстоятельств. В хи­рургической и реанимационной практике суще­ствуют три варианта определения диуреза: сбор суточной мочи (при отсутствии осложне­ний и у легких больных), определение диуреза каждые 8 ч (у больных, получающих в течение суток инфузионную терапию любого типа) и определение часового диуреза (у больных с выраженным расстройством водно-электро­литного баланса, находящихся в шоке и при подозрении на почечную недостаточность). Удовлетворительный для тяжелого больною диурез, обеспечивающий электролитное равно­весие организма и полное выведение шлаков, должен составлять не менее 60 мл/ч (1 мл/кг*час)(1500 + 500 мл/сут). Олигурией считается диурез меньше 25 мл/ч (меньше 500 мл/сут).

В ЖКТ ежедневно секретируется 8-10 литров жидкости (слюна - 1-1,5л, желудочный сок - до 2,5л, желчь - до 1л, панкреатический сок - до 1л, кишечный сок - до 3л). После реадсорбции с калом человек теряет в норме 100-150 мл жидкости в сутки.

Кроме того, у хирургических больных следует учитывать потери жидкости через свищи, дренажи и раневую (ожоговую) поверхность, а так же скопление ее в полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикард) и тканях (гематома).

К внешним потерям жидкости относятся: диурез, перспирационная потеря, потери через свищи, дренажи, раны, потери с диареей и рвотой.

К внутренним потерям относят потери жидкости в просвет ЖКТ, ее скопление в тканях, полостях.

К потерям жидкости в "третье пространство" относят обратимые потери жидкости: скопление жидкости в ЖКТ при недостаточном всасывании, потери в ткани (гематома, отек, в полости.

Клинические признаки нарушения водного баланса.

Анамнестически имеют значение: рвота, диарея, жажда, лихорадка, кишечная непроходимость, перитонит, осмотический диурез. Потеря чистой воды воз­можна у больных, которые не могут само­стоятельно пить (кома и др.), а также у боль­ных, которым резко ограничивают питье без соответствующей внутривенной компенсации.

Сухость в подмышечных и пахо­вых областях является важным симпто­мом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит ее в организме составляет мини­мум 1500 мл.

Снижение тургора тканей и ко­жи рассматривают как показатель уменьше­ния объема интерстициальной жидкости и потребности opганизма во введении солевых растворов. На языке появляются дополнительные борозды, параллельные срединной.

Масса тела, меняющаяся на протяжении коротких промежутков времени (например, через 1-2 ч), является показателем изменений внеклеточной жидкости. В послеоперационном периоде человек в норме теряет до 300 мл. жидкости в сутки. Если потеря больше, следует заподозрить дегидратацию, если масса растет - задержку жидкости в организме.

Тахикардия — довольно ранний признак снижения объема крови. В последующем снижается и АД. При потере более 1 литра АД снижается в положении сидя, при потере более 1,5 литров - в положении лежа.

Отеки отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и указывают на то, что общее количество натрия в орга­низме повышено. Появление едва заметной ямки, от надавли­вания в области передней поверхности голени при нормальном белковом балансе указывает на то, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммолей натрия. т. е. более 2,5 л интерстициальной жидкости.

Потеря	Клиника
До 0,5 л	Нет
До 1,5 л	Жажда
1,5-4 л	Жажда, сухость языка и слизистой рта, подмышечных и паховых областей, гипернатриемия, гиперстенурия
Более 4 л	Нестерпимая жажда, сухость языка и слизистой рта, подмышечных и паховых областей, выраженная гипернатриемия, гиперстенурия, олигурия, снижение массы тела, повышение гематокрита, неврологическая симптоматика вплоть до комы.

 

Расстройство водного и электролитною ба­ланса.

I Дегидратация.

1. Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение) возникает в результате интенсивной потери чистой воды или жидкости с малым содержанием солей, т.е. гипотоничных, например при ли­хорадке и одышке, при длительной искусствен­ной вентиляции легких через трахеостому без соответствующею увлажнения дыхательной смеси, при обильном патологическом потении во время лихорадки, при элементарном огра­ничении водных поступлений у больных в коме и критических состояниях, а также в результа­те отделения больших количеств слабоконцетрированной мочи при несахарном диа­бете.

Характеризуется тяжелым общим состоянием, жаждой, олигурией (при отсут­ствии несахарного мочеизнурения), нарастаю­щей гипертермией, азотемией, дезориента­цией, переходящей в кому, иногда судорогами. Лабораторно выявляется повышение кон­центрации электролитов в плазме и повышение осмолярности плазмы. Концентрация натрия в плазме повышается до 160 ммоль/л и более. Повышается также гематокрит.

Лечение заключается во введении воды в виде изотонического (5%) раствора глюкозы. При лечении всех вариантов расстройств вод­ного и электролитного балансов с использо­ванием различных растворов их вводят только внутривенным путем.

2. Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости возникает при острой обструкции привратника, тонкокишечном сви­ще, язвенном колите, а также при высокой тон­кокишечной непроходимости и других состоя­ниях.

Наблюдаются все симптомы дегидрата­ции, прострация и кома, первоначальная олигурия сменяется анурией, прогрессирует гипотензия, развивается гиповолемический шок. Лабораторно определяют признаки некото­рого cгущения крови - объем плазмы уменьшает­ся, повышается содержание белков в плазме, гематокрит, быстро разви­вается гипокалиемия. Со­держание натрия в плазме остается нормаль­ным. При потере большою количества желу­дочною сока (например, при многократной рвоте) наблюдают снижение уровня хлоридов плазмы с компенсаторным повышением со­держания бикарбоната и неизбежным разви­тием метаболического алкалоза.

Потерянную жидкость необходимо быстро возместить. Основой переливаемых растворов должны быть и изотонические солевые растворы (80%), а также плазма или плазмозаменители (20%).

3. Хроническая дегидратация с потерей электролитов возникает в результате перехода острой де­гидратации с потерей электролитов в хрони­ческую фазу.

Клинически характеризуется олигурией, обшей слабостью, иногда повышением температуры тела. Жажды почти никогда не бывает. Лабораторно определяется низкое со­держание натрия в крови при нормальном или повышенном гематокрите. Содержание калия и хлоридов в плазме имеет тенденцию к снижению, особенно при затянувшейся потере электролитов и воды, например, из желудочно-кишечного тракта.

Лечение с использованием гипертонических растворов хлорида натрия направлено на лик­видацию дефицита электролитов внеклеточной жидкости, устранение внеклеточной жидкост­ной гипотонии, восстановление осмолярности плазмы и интерстициальной жидкости. После восстановления осмолярности плазмы вводят 1% раствор KCI до 2-5 г/сут.

II Внеклеточная солевая гиперто­ния в связи с солевой перегруз­кой возникает в результате чрезмерного введения в организм солевых или белковых растворов при дефиците воды. Наиболее часто развивается у больных при зондовом питании, находящихся в неаде­кватном или бессознательном состоянии. Гемодинамика длительно остается ненарушен­ной, диурез сохраняется нормальным, в от­дельных случаях возможна умеренная полиурия. Наблюдаются высокий уровень натрия в крови при устойчивом нор­мальном диурезе, снижение гематокрита и повышение уровня кристаллоидов. Относи­тельная плотность мочи нормальная или не­сколько повышена.

Лечение заключается в ограничении коли­чества вводимых солей и введении допол­ни тельного количества воды через рот (если это возможно) или парентерально в виде 5%, раствора глюкозы при одновременном сокра­щении объема зондового или трубочного пи­тания.

III Первичный избыток воды (вод­ная интоксикация) становится возмож­ным при ошибочном введении в организм избыточных количеств воды (в виде изотонического раствора глюкозы) в условиях огра­ниченного диуреза, а также при избыточном введении воды через рот или при многократ­ной ирригации толстого кишечника. У боль­ных появляются сонливость, повышение массы тела, общая слабость, снижается диурез, в более поздних стадиях возникают кома и судороги. Лабораторно оп­ределяются гипонатриемия. Главная опасность водной интоксикации - набухание и отек головного мозга и последующая гипоосмолярная кома.

Лечение начинают с полного прекращения водной терапии. При водной интоксикации без дефицита общего натрия в организме назначают форсированный диурез с помощью салуретиков. При отсутствии отека легких и нормальном ЦВД вводят 3% раствор NaCl до 300 мл.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: