 |
Определение и эпидемиология болезни Крона
|
|
|
|
БОЛЕЗНЬ КРОНА
(клиника, диагностика, консервативная терапия
И хирургическое лечение)
Учебное пособие для врачей
Киров – 2015
УДК 616. 344. – 002 – 031. 84 – 02 – 092 –7 – 08 – 089
ББК 54. 133 + 54.5
Б 79
Печатается по решению Центрального методического совета ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия от 20.02.2015, протокол № 5
Болезнь Крона (клиника, диагностика, консервативная терапия и хирургическое лечение): учебное пособие для врачей / сост: М.В. Шейнкман, В.М. Русинов. – Киров: ГБУО ВПО Кировская ГМА Минздрава России, 2015. – 51 с.
В учебном пособии рассматриваются вопросы одной из актуальных в медицине проблем – диагностики и лечения болезни Крона. Разбирается дифференциальная диагностика её с другими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и выбор оптимального метода лечения. Даются контрольные вопросы, ситуационные задачи и тесты для проведения контроля и самоподготвки.
Пособие предназначено для врачей и слушателей курсов ИПО по специальности «Хирургия».
Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор В.А. Бахтин.
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава, 2015 г.
© Шейнкман М.В., Русинов В.М. – Киров, 2015 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ……………………………………………………………….. ….4
ГЛАВА I. Определение и эпидемиология болезни Крона ……….............. 5
ГЛАВА II. Клиническая картина болезни Крона…………………………...10
ГЛАВА III. Диагностика болезни Крона……………………………………..17
ГЛАВА IV. Консервативное лечение болезни Крона ……………………. 22
|
|
|
ГЛАВА V. Хирургическое лечение болезни Крона ……………….. ……...28
1. Показания к хирургическому лечению …………………………………28
2. Хирургическое лечение БК тонкой кишки и илеоцекальной зоны......29
3. Хирургическое лечение БК толстой кишки ………………………........30
4. Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов
желудочно-кишечного тракта ……………………………………….....35
5. Хирургическое лечение БК с перианальным поражением …………....35
6. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК …….36
7. Прогноз лечения болезни Крона …………………………………….......37
Контрольные вопросы ………………………………………………............ …40
Тестовые задания ……………………………………………………………....41
Ситуационные задачи ………………………………………………............. …45
Заключение ………………………………………………………………….. …50
Рекомендуемая литература …………………………………………………... 51
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезнь Крона получила своё название в честь американского гастроэнтеролога Crohn В.В., который совместно со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932 году опубликовал 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.
При болезни Крона могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев болезнь Крона поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом.
Проблемы хирургического лечения заболеваний толстой кишки рассматривались в разные годы в работах классиков отечественной колопроктологии: А.Н. Рыжих, А.М. Аминева, В.Д. Фёдорова, Г.И. Воробьёва и других. Однако рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области подлежали частому пересмотру.
В учебном пособии представлены сведения на основании данных литературы Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона (2010г). Рассматриваются следующие разделы: определение и классификация болезни Крона, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.
|
|
|
Учтены также рекомендации, разработанные экспертной комиссией ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация», ООО «Ассоциацией колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России.
Принимая во внимание, что специальность колопроктология официально зарегистрирована в стране только в 1988 году, ещё далеко не все лечебные учреждения укомплектованы специалистами-колопроктологами. В связи с этим врачам – интернам и ординаторам по специальности хирургия, а также слушателям курсов повышения квалификации будут полезны представленные в учебном пособии сведения по патогенезу, клинике и лечению данного заболевания. А также оно, несомненно, может быть полезным для студентов старших курсов медицинских вузов.
Глава I
Определение и эпидемиология болезни Крона
Определение. Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.
В последние годы в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона. Первичная заболеваемость болезнью Крона по данным литературы составляет 2 – 4 человека на 100 000 населения в год, распространённость – 30 – 50 случаев на 100 000 населения.
Эпидемиология и патогенез. В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Всё ещё продолжается дискуссия на тему, являются ли язвенный колит и болезнь Крона двумя самостоятельными нозологическими формами, относящимися к группе воспалительных заболеваний кишечника, или же это различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания.
Большинство специалистов считают, что такие воспалительные заболевания толстой кишки, как язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека запускают одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни Крона сторонниками инфекционной теории отводится Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём заставляют думать о туберкулёзной этиологии болезни Крона. Однако отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, отрицательные попытки заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе данного заболевания
|
|
|
Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызвать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона является положительный эффект от терапии антибиотиками. Для того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.
Патоморфология. Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер и обычно изучаются на операционном и секционном материале. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при неспецифическом язвенном колите. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка удаётся обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно расположены вдоль и поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки, придают поверхности кишки сходство с «булыжной мостовой» или с «початком кукурузы» (рис. 1, 2). Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью от 5 до 15 см «чемоданная ручка» (рис. 3), выше и ниже такого участка стенка кишки остаётся неизменённой. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщенную стенку, что придаёт им сходство со «шлангом». Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно также наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой (таблица I).
|
|
|
Таблица 1
Макроскопические признаки болезни Крона толстой кишки
и язвенного колита (Morson B. C., Dawson J.M., 1972, с дополнениями;
|
|
|
