Хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки

Ограниченное поражение толстой кишки при болезни Крона (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией поражённого сегмента с формированием межкишечного анастомоза в пределах здоровых тканей. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних.

Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии.

При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в

воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.

При протяжённой болезни Крона толстой кишки с тяжёлыми клиническими проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы по Бруку (рис. 5).

Любые сомнения, возникшие после формирования толсто-толсто-

кишечного, тонкотолстокишечного, илеоректального анастомозов с демукозированной прямой кишкой являются показанием для формирования петлевой илеостомы из терминального отдела подвздошной кишки по Торнболлу (рис. 6).

Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину (по типу операции Гартмана).

Альтернативной операцией является колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжёлыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, в связи с крайне низкими репаративными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые, в дальнейшем, длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность.

При отсутствии тяжёлых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.

Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при болезни Крона толстой кишки является спорной, в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов.

При болезни Крона особенно важно, чтобы илеостома была практически совместима с нормальной жизнедеятельностью, в связи с возможными рецидивами гранулёматозного процесса в любой области желудочно-кишечного тракта и в самой илеостоме, что может потребовать её реконструкции. Необходимы следующие параметры илеостомы:

1. Илеостома должна располагаться на месте, удобном для ношения калоприёмника.

2. Илеостома должна иметь диаметр, не превышающий 3см, с хорошим кожно-слизистым рубцом и без лишних рубцов на коже во избежание травмирования их фланцами калоприёмников и негерметичного соприкосновения их поверхности с кожей вокруг стомы. Стома не должна иметь свищей.

3. Длина илеостомы должна быть 5 – 7 см, что обеспечит свисание её в калоприёмник.

4. Слизистая оболочка илеостомы должна иметь розовую окраску и хорошо заметный сосудистый рисунок, а также блестящую, гладкую, влажную поверхность. Гиперемия и отёк, бархатистая или зернистая поверхность, наличие различного вида изъязвлений и полиповидных разрастаний свидетельствуют о воспалении стомы или других нарушениях, требующих выяснения их причины.

5. Просвет илеостомы должен пропускать 2-й палец на всём протяжении, включая уровень кожи и апоневроза.

6. При нормально функционирующей илеостоме в сутки должно выделяться 400 – 800 мл жидкого химуса без запаха. Объём кишечного отделяемого не должен сказываться на величине диуреза и вызывать дисгидрию.

Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления.

Альтернативной операцией является колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы по Бруку (рис. 5). Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжёлыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшнопромежностной экстирпации, в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем, длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность.

 

 

Рис. 5. Постоянная одноствольная илеостома по Бруку

При отсутствии тяжёлых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, при этом с адекватной функцией держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.

 

 

Рис. 6 Петлевая, двуствольная илеостома по Торнболлу

 

Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при болезни Крона толстой кишки является спорной, в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением необходимости к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования илео-анального резервуарного анастомоза без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых трудоспособных пациентов. Основные проблемы, угрожающие пациенту с илео-анальным резервуарным анастомозом на фоне болезни Крона – это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.

 

Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путём формирования двуствольной илеостомы по Торнболлу (рис. 6) или колостомы показана только у крайне истощённых пациентов и у беременных женщин. Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при неспецифическом язвенном колите отключение пассажа по толстой кишке не является эффективным, необходимо проведение точной дифференциальной диагностики между болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом.

Все перечисленные хирургические вмешательства в настоящее время возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.

При выявлении непротяжённой стриктуры толстой кишки возможно выполнение эндоскопической дилатации, однако, данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией поражённого участка кишечника. Выполнение стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.

 

4. Хирургическое лечение болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз болезни Крона. В качестве хирургического лечения возможно формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция поражённого участка. Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза следует лишь в исключительных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключённой части тонкой кишки и малигнизации.

Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишки. При наличии единичных или множественных непротяжённых стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантах.

Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

5. Хирургическое лечение болезни Крона с перианальными поражениями

Перианальные поражения развиваются у 26 – 54% больных, страдающих болезнью Крона, и чаще встречаются при поражении толстой кишки. Наиболее точным методами диагностики являются МРТ малого таза, местный осмотр под обезболиванием и, в условиях специализированного центра, УЗИ ректальным датчиком. Фистулография обладает меньшей точностью при диагностике перианальных свищей, чем МРТ.

Целью обследования при перианальных проявлениях болезни Крона является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в перианальной области, требующего срочного хирургического лечения. Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуальным для каждого пациента.

Перианальные проявления при болезни Крона исключают возможность применения салицилатов для поддержания ремиссии и требуют назначения иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) и / или биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб) в стандартных дозах. Перианальные проявления болезни Крона также требуют назначения метронидазола 0,75 г/сут. и /или ципрофлоксацин 1 г/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 6 месяцев или до появления побочных эффектов). Местное применение стероидных препаратов и аминосалицилатов при параректальных свищах неэффективно. Эффективно подключение к терапии препаратов метронидазола в виде свечей и мазей.

При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдаётся предпочтение вышеописанной консервативной терапии.

Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Показано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. При наличии симптомов возможна ликвидация свища при помощи фистулотомии или его адекватное дренирование при помощи установки латексных дренажей-сетонов. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев является вовлечение части сфинктера в свищевой ход.

При отсутствии воспаления слизистой оболочки прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.

Лечение сложных свищей включает установку латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано раннее назначение инфликсимаба или адалимумаба. Тем не менее, сложные перианальные свищи, с высокой частотой приводящие к возникновению гнойных осложнений, часто являются показанием к отключению пассажа по толстой кишке путём формирования двуствольной илеостомы по Торнболлу (рис. 6).

Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение только консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное вмешательство под прикрытием илеостомы. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.

Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижнеампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В большинстве случаев данные осложнения требуют выполнения проктэктомии или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

 

6. Противорецидивная терапия после хирургического лечения болезни Крона

Даже при полном удалении всех макроскопически изменённых отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у – 36-61%, что диктует необходимость продолжения противовоспалительной терапии после операции по поводу болезни Крона. К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяжённые резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения.

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива. В группе низкого риска рецидива болезни Крона целесообразно назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). Пациенты из группы промежуточного риска являются кандидатами на проведение терапии азатиоприном (2,5 мг/кг/сут) или 6-мер- каптопурином (1,5мг/кг/сут). Пациентам с высоким риском рецидива целесообразно ещё до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс биологической терапии анти-ФНО-препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол).

Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 месяцев всем оперированным пациентам с болезнью Крона показано проведение контрольного обследования, в первую очередь, эндоскопического. При невозможности визуализировать зону анастомоза следует констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (как правило, компьютерной томографии) и неинвазивных маркёров воспаления – С-реактивного белка, фекального кальпротектина и других.

При отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимая терапия должна быть продолжена. Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на неэффективность проводимой терапии и должно служить показанием к усилению терапии: подключению иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или проведение биологической терапии адалимумабом или инфликсимабом у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии азатиоприном/6-меркаптопурином. В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации болезни Крона, следует не реже раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивного средства.

7. Прогноз

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения заболевания (стриктуры, свищи) обнаруживаются, как правило, лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у > 90% пациентов.

В течение 10 лет хирургическое вмешательство, в связи с осложнениями и / или неэффективностью консервативной терапии, выполняется у половины пациентов с болезнью Крона, а у 35 – 60 % в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при болезни Крона в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных.

Прогностически неблагоприятными факторами при болезни Крона являются: курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространённое поражение тонкой кишки.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1. Какие факторы играют важную роль в этиопатогенезе болезни Крона?

2. Какие морфологические изменения в стенке кишки характерны для болезни Крона?

3. Какие отделы желудочно-кишечного тракта поражаются при болезни Крона?

4. Какие бывают формы болезни Крона по локализации процесса в желудочно-кишечном тракте?

5. Какие осложнения болезни Крона требуют хирургического лечения?

6. Какие операции выполняются при стриктуре тонкой кишки при болезни Крона?

7. Какой объём операции показан при болезни Крона в форме терминального илеита с распространением на баугиниевую заслонку?

8. Какие перианальные проявления характерны при болезни Крона и какова хирургическая тактика при них?

9. В каких ситуациях при болезни Кона показано наложение петлевой илеостомы по Торнболлу?

10. Возможно ли выполнить радикальную операцию при болезни Крона?

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: