 |
Выберите один или несколько правильных ответов
|
|
|
|
1. Выберите симптомы, характерные для болезни Крона
1. перфорация язвы в брюшную полость
2. внутренние и наружные свищи
3. кровотечение из прямой кишки
4. формирование стриктур кишечника
5. сегментарность поражения кишечника
6. крипт-абсцессы на гистологической картине
7. саркоидные гранулёмы на гистологической картине
(Ответ: 2, 3, 4, 7)
2. Выберитемикроскопические изменения в стенке кишки при болезни Крона
1. трансмуральная воспалительная инфильтрация в слизистой
2. нерезкое полнокровие, небольшой отёк
3. выраженный отёк всех слоёв стенки кишки
4. щелевидные язвы отсутствуют
(Ответ: 1, 2, 4)
3. Больная 35 лет в течение 2-х недель отмечает постоянные боли в правой подвздошной области. По вечерам повышается температура тела до субфебрильных цифр. В правой подвздошной области определяется малоподвижное, умеренно болезненное образование. Госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. Назначена противовоспалительная терапия, включая антибактериальную терапию. В плане провести обследование для уточнения диагноза.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
1. УЗИ брюшной полости
2. ирригоскопия толстого кишечника
3. пальцевое исследование прямой кишки
4. фиброгастроскопия
5. обзорная рентгенография брюшной полости
(Ответ: 4, 5)
4. Выберете осложнение, характерное для болезни Крона
1. наружный кишечный свищ
2. псевдополипоз
3. на ирригограмме толстой кишки множество шаровидных карманов
4. диаметр толстой кишки 14 см.
5. часто рецидивирующие анальные трещины
(Ответ: 1, 2, 5)
5. У больного 32 лет, страдающего болезнью Крона с поражением илеоцекального отдела кишечника, в последние двое суток отмечаются боли в правой подвздошной области постоянного характера, периодически усиливающиеся. Появилось вздутие живота, повысилась температура тела до 37,8 °С, нарастает тахикардия. В последние часы была тошнота с позывами на рвоту.
|
|
|
Состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, при пальпации относительно мягкий. По всему животу умеренная болезненность. В правой подвздошной области болезненность более выражена. Здесь же, медиальнее верхней ости крыла правой подвздошной кости, пальпируется плотное болезненное образование, относительно подвижное, до 6 – 7см. длиной. Перкуторно по всей поверхности живота определяется тимпанит. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Перистальтика усилена.
Заподозрено осложнение болезни Крона – непроходимость кишечника за счёт терминального илеита.
Какими из перечисленных методов обследования можно подтвердить предполагаемое осложнение?
1. ректороманоскопия
2. фиброколоноскопия
3. УЗИ брюшной полости
4. обзорная рентгенография в вертикальном положении больного
5. компьютерная томография
(Ответ: 3, 4, 5)
6. У больного, страдающего в течение 7 лет болезнью Крона с поражением толстой кишки, в последние двое суток усилились боли в животе, появилось вздутие живота. Боли носят схваткообразный характер, повысилась температура тела до 38 °С. Живот вздут, несколько ассиметричен. При пальпации болезненность более в мезогастрии слева. Здесь же пальпируется плотноватое образование продольной формы в проекции нисходящей толстой кишки. Заподозрена острая непроходи-мость кишечника.
Какими из перечисленных методов обследования прежде всего можно предположить предполагаемое осложнение?
1. ректороманоскоия
|
|
|
2. фиброколоноскопия
3. УЗИ брюшной полости
4. обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного
5. компьютерная томография
(Ответ: 2,3,5)
7. У женщины 28 лет появились боли в заднем проходе при дефекации и полоска свежей крови на кале. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно – свечами. Боли успокаивались, но через некоторое время повторялись. Одновременно появились боли в левой половине живота, Периодически возникала задержка стула. И только после того, как появилась болезненная припухлость около заднепроходного отверстия, и неожиданно из него выделился гной, обратилась к врачу колопроктологу.
При осмотре врачом выявлено соответственно 9 часам свищевое отверстие около анального отверстия. При пальпации живота в мезогастрии слева пальпировалось уплотнение продольной формы, умеренно болезненное, малоподвижное.
Какие исследования могут иметь решающее значение для установления точного диагноза?
Варианты ответов:
1. Копрограмма
2. Пальцевое исследование прямой кишки
3. Фистулография свища
4. Ректороманоскопия
5. Колоноскопия
6. Анализ крови общий
7. Ирригоскопия толстого кишечника
8. УЗИ брюшной полости
Комбинации ответов:
а) если верно 3, 4, 7;
б) если верно 2, 5, 6;
в) если верно 2, 3, 7, 8;
г) если верно 4, 5, 6;
д) если верно 3, 5, 6, 7.
(Ответ: В)
8. Способы обследование больных с подозрение на болезнь Крона.
1. пальпация живота
2. пальцевое исследование прямой кишки
3. ректороманоскопия
4. колоноскопия
5. ирригоскопия толстого кишечника
6. исследование пассажа бария по тонкому и толстому кишечнику
7. обзорная рентгенография брюшной полости
8. общий анализ крови
9. УЗИ брюшной полости
10. компьютерная томография брюшной полости
11. фистулография отверстия около анального отверстия
12. под контролем пальцевого исследования перректум зондирование наружного свищевого отверстия около анального отверстия пуговчатым зондом
13. аноскопия
(Ответ: В)
9. Для каждого больного с подозрением на болезнь Крона выберите методы обследование, дающие наиболее полную информацию для постановки диагноза.
1. Больной 18 лет в течение 3-х дней отмечал боли в правой подвздошной области живота, повышение температуры тела до 38°. За медпомощью обратился лишь на 3-и сутки. При осмотре живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненный, неподвижный инфильтрат. Симптомы раздражения брюшины не определяются. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Последние 3 дня не было стула, газы отходили. При поступлении температура тела – 37,8°. Заподозрены: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат и болезнь Крона подвздошной кишки – терминальный илеит.
|
|
|
2. Больной 38 лет в течение 2,5 месяцев отмечает боли в заднем проходе при дефекации, кал – оформленный со следами свежей крови в виде полоски. Последние 3 недели появилась болезненная припухлость и гиперемия кожи слева от анального отверстия, которая за день до обращения вскрылась с небольшим выделением гноя и пачканьем белья. Боли при дефекации и мазки свежей крови на кале в течение последнего года отмечались 2 раза. За медпомощью не обращался. Заподозрены анальная трещина и острый парапроктит, самостоятельно вскрывшийся, необходимо исключить болезнь Крона с перианальными поражениями.
(Ответ: ЗАДАЧА 1. 1, 2, 8, 9, 10; ЗАДАЧА 2. – 2, 9, 12, 13)
Ситуационные задачи
Задача № 1.
Больной 54 лет в течение последних 3 – 4 месяцев отмечает появление неустойчивого стула, Нормальный стул чередовался с жидким. Появились лёгкие боли в левой половине живота. В течение 1,5 месяцев повысилась температура тела. В последний месяц прощупал у себя в левой половине живота резко болезненное уплотнение, которое постепенно увеличивалось в размере. Температура тела по вечерам достигала 38°С. В области уплотнения появилось покраснение кожи, размягчение и вечером в центре уплотнения образовалось отверстие, из которого начал выделяться зловонный гной. После чего боли несколько уменьшились, температура снизилась. В течение последней недели возникли затруднения с опорожнением кишечника.
Вопросы:
1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
|
|
|
3. Какие осложнения характерны для предполагаемого заболевания?
4. Какую лечебную тактику следует выбрать?
Алгоритм решения задачи
Жалобы, предъявляемые больным, и описанная клиническая картина могут быть при следующих заболеваниях: раке толстой кишки, остром дивертикулите, осложнившим дивертикулярную болезнь, а также при болезни Крона левой половины ободочной кишки.
Для уточнения диагноза необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. При эндоскопических исследованиях следует взять участки слизистой оболочки для биопсии. Показано УЗИ брюшной полости для выявления характера пальпируемого образования. Необходимо выполнить также ирригоскопию толстого кишечника, так как вероятно колоноскопом не удастся пройти выше патологического процесса в левой половине толстой кишки. Одновременно необходимо сделать клинические и биохимические анализы крови для выяснения состояния гомеостаза.
Важную информацию даст проведение фистулографии.
После проведенных мероприятий будет уточнён диагноз. Более вероятно, что у больного выявится болезнь Крона нисходящей ободочной кишки с перфорацией, образованием предбрюшинного абсцесса и наружного толстокишечного свища, частичная толстокишечная непроходимость.
Задача № 2.
Больной 57 лет считает себя больным 2 года. Сначала у него появился жидкий стул 2 – 3 раза в сутки, лёгкие колющие боли в левой половине живота. За медицинской помощью не обращался. Через 2 – 3 месяца стул нормализовался, стал раз в сутки, а в течение последних полутора лет отмечает прогрессирующую задержку стула. Последние 2 – 3 месяца стул бывает раз в 4 – 5 дней. При этом появились периодически возникающие боли в левой половине живота. Последние дни отметил пачкание белья у заднего прохода.
При осмотре общее состояние больного удовлетворительное, Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, в левой подвздошной области пальпируется неподвижное уплотнение продольной формы в проекции сигмовидной кишки, незначительно болезненное. При осмотре перианальной области на расстоянии 1 см от анального отверстия, соответственно 9 часам определяется круглое отверстие 2 мм в диаметре, из которого при надавливании выделяется капля гноя. При разведении анального отверстия на 6 часах имеется дефект слизистой анального канала, резко болезненный при надавливании. Края дефекта ровные, свежие.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать у данного больного?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
|
|
|
4. Какова лечебная тактика, которая должна быть применена у данного больного?
5. Потребуется ли больному оперативное вмешательство, если – да, то в каком объёме операция ему может потребоваться?
Задача № 3.
Больной 52 лет предъявляет жалобы на боли в заднем проходе при дефекации, с незначительным выделением свежей крови в виде полоски на кале. Подобные явления отмечает около полугода. Обращался к хирургу в поликлинику. Была диагностирована задняя анальная трещина, назначено амбулаторное лечение. После проведённого лечения трещина временно заживала, но вскоре вновь рецидивировала. Последние дни около заднего прохода образовалась припухлость, болезненная при надавливании. Кожа над ней покраснела, накануне вечером вскрылась, и выделился густой гной. При сборе анамнеза удалось установить, что в течение последних месяцев у больного появилась задержка стула. Дефекация происходит через 2 – 3 дня. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, в левой подвздошной области пальпируется уплотнение продольной формы в проекции сигмовидной кишки, незначительно болезненное. Перистальтика оживлена. При осмотре перианальной области на расстоянии 1см от заднего прохода, соответственно 7 часам определяется отверстие 2мм. в диаметре, из которого выделяется гной. О каком заболевании у данного больного можно думать и какие обследования необходимо провести для постановки диагноза?
1. Пальпация живота;
2. Пальцевое исследование прямой кишки;
3. Ректороманоскопия;
4. УЗИ брюшной полости;
5. Фистулография свища прямой кишки;
6. Ирригоскопия.
Задача № 4.
Пациент 48 лет в течение 2 – 3 лет страдает частым образованием рецидивирующих анальных трещин, трудно поддающихся лечению. Последние 3 месяца отмечает появление задержки стула на 3 – 4 дня, сопровождающееся вздутием живота и болями в левой половине его. Попытки самостоятельно справиться с возникшими явлениями путём изменением диеты в сторону увеличения в суточном рационе количества жидкости, растительной клетчатки эффекта не принесли. Обратился на приём к хирургу.
При осмотре врача в анальном канале на задней полуокружности, соответственно 6 часам выявлен дефект слизистой оболочки, дно и края его покрыты грануляциями и фибринозным налётом. Пальпация болезненна. В области внутреннего края дефекта слизистой оболочки определяется сторожевой бугорок.
Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненность умеренная в левой половине в мезогастрии. Здесь же определяется плотное не подвижное образование несколько продолговатой формы. Печень не увеличена, свободной жидкости в животе нет.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях следует думать?
2, Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какой должна быть лечебная тактика у данного больного?
Задача № 5.
У больного 37 лет за 5 суток до поступления в стационар внезапно появились интенсивные боли в промежности около заднего прохода, где образовалась болезненная припухлость. Повысилась температура тела до 38°. Подобное явление впервые. Ранее больной отмечал в течение последнего года приступы болей в правой подвздошной области. Один раз получал направление в экстренное хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Однако диагноз аппендицита не подтвердился. Общее состояние удовлетворительное, беспокоен, не может нормально сидеть. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичен, АД 130\80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот незначительно подвздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий. В правой подвздошной области определятся умеренная болезненность и не очень отчётливое уплотнение продольной формы, относительно подвижное. Симптомов раздражения брюшины нет.
При осмотре перианальной области отмечается отёк и гиперемия тканей промежности справа от заднего прохода с его деформацией. При пальпации – резко болезненный инфильтрат соответственно 9-и часам. При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, сфинктер тоничен, резкая болезненность правой стенки.
Вопросы:
1. Какой диагноз следует предположить?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какова должна быть лечебная тактика в данной ситуации?
Задача № 6
Больной 25 лет через 2- суток от начала заболевания, с жалобами на выраженные боли в правой подвздошной области поступил в экстренном порядке в приёмный покой хирургического отделения с подозрением на острый аппендицит. При осмотре выявлено, что общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Язык сухой, обложен белесоватым налётом. Пульс 88 в минуту, ритмичен, температура тела – 37,9 С. При осмотре – живот правильной формы, правая половина его несколько отстаёт в дыхании. При пальпации отмечается выраженная болезненность и умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского; симптом Щёткина - Блюмберга – сомнителен. В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, лёгкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 25 мм в час. На основании данных осмотра и обследования, диагноз острого аппендицита подтверждён, больной взят на операцию.
При вскрытии брюшной полости типичным разрезом в правой подвздошной области выявлено умеренное количество серозного выпота, червеобразный отросток обычных размеров, серозная оболочка его с умеренно инъецированными сосудами. При ревизии терминального отдела подвздошной кишки, обнаружено, что в 5 см от слепой кишки на протяжении 10 - 12 см участок подвздошной кишки резко гепиремирован, стенка его утолщена, инфильтрирована, просвет сужен. В прилежащей брыжейке определяются увеличенные лимфатические узлы. Другой патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Какое заболевание следует предположить на основании операционной находки?
2. Каким должно быть продолжение операции в данной ситуации?
Задача № 7
Больной 58 лет считает себя больным 2 – 3 года. Сначала у него появился жидкий стул 2 – 3 раза в сутки, лёгкие колющие дли в левой половине живота. За медицинской помощью не обращался. Через 3 – 4 месяца стул стал один раз в 4 – 5 дней. При этом появились периодически возникающие боли в левой половине живота. При осмотре общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожные покровы нормальной окраски, пульс 76 ударов в минуту, язык влажен. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. В левой мезагастральной области в проекции левой половины толстой кишки довольно отчётливо определяется плотное образование, продольной формы, относительно подвижное, умеренно болезненное.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у больного?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какими инструментальными и лабораторными исследованиями можно подтвердить предполагаемый диагноз?
4. Какой должна быть лечебная тактика?
5. Какой объём операции показан при подтверждении предполагаемого диагноза?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как видно из приведённых данных, болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевания желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.
Своё название заболевание получило по имени автора, впервые опубликовавшем в 1932 году сообщение о больном с грануломатозными изменениями в терминальном отделе подвздошной кишки – терминальном илеите. Как выяснилось в последующие годы, описанный патологический процесс может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода, а также может иметь несколько локализаций у одного пациента.
Важно констатировать, что воспалительный процесс при болезни Крона не ограничивается пределами слизистой оболочки, а может распространяться на все слои кишечной стенки с переходом на соседние органы или на брюшную стенку.
Основная масса больных, страдающая грануломатозным колитом, наблюдается, как правило, терапевтами-гастроэнтерологами. Однако при безуспешности консервативного медикаментозного лечения и возникновении осложнений бывает необходимо хирургическое вмешательство, часто в экстренном порядке и по жизненным показаниям.
При оказании помощи пациентам с такими грозными осложнениями, как внутрибрюшные абсцессы, межкишечные и наружные кишечные свищи, а также стриктуры кишечника, приводящие к острой кишечной непроходимости, перед хирургом, прежде всего, стоит цель – сохранить жизнь больному и, в конечном счёте, постараться сделать её более комфортной.
Как видно из представленного выше материала, консервативное лечение необходимо во всех случаях сочетать с интенсивной медикаментозной терапией, включая высокие дозы гармональных препаратов.
В большинстве случаев бывает целесообразно совместное ведение таких пациентов терапевтами-гастроэнтерологами и хирургами-колопроктологами.
Учитывая, что заболевание имеет хроническое течение, для обеспечения стабильного состояния здоровья таких пациентов требуется постоянное наблюдение за ними перечисленных выше специалистов с регулярным проведением необходимых диагностических исследований и, при необходимости, поддерживающей консервативной терапии.
Список рекомендуемой литературы
1. Воробьёв Г.И., Михайлова Т.Л., Болихов Т.В., Варданян А.В. Эффективность илеостомии в лечении пациентов с тяжёлой формой болезни Крона толстой кишки. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). М., – 2010. – с.34-35.
2. Головенко О.В., Головенко А.О., Халиф И.Л. Профилактика послеоперационных рецидивов болезни Крона. Колопроктология – 2012, №4. – с. 40-48.
3. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека. – 2011. – № 15. – с. 44-49.
4. Основы колопроктологии /Под ред. Г.И. Воробьёва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
5. Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Кашников В.Н., Болихов К.В., Варданян А.В. Илеостомия в лечении болезни Крона с перианальными поражениями. «Колопроктология». – 2011. – №3. – с. 133-135.
6. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. «Колопроктология» – 2013 – № 3 – с. 22 – 38. главный редактор Шелыгин Ю.А.
Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112
Тираж 25 экз. Заказ 981.
|
|
|
