 |
Контроль и коррекция исходного уровня подготовки.
|
|
|
|
А. Тестовый контроль.
Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Печёночная недостаточность:характеристика понятия, этиология, основные звенья патогенеза, проявления, последствия.
2. Сравнительная характеристика этиологии, патогенеза и основных проявлений надпечёночной, печёночной, подпечёночной желтух.
3. Причины развития и последствия ахолии и холемии.
4. Печёночная кома: виды, причины возникновения, механизмы развития.
Выполнение обучающих заданий.
В задачах 1, 2, 3 определите тип желтухи и приведите аргументы Вашему заключению.
Задача 1.
Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА
| кровь | моча | экскременты | |
| Билирубин общий | 1,5 мг% | – | – |
| Билирубин прямой | 0,5 мг% | следы | – |
| Уробилиноген(ин) | обнаружен | обнаружен | – |
| Стеркобилиноген(ин) | норма | норма | норма |
| Жёлчные кислоты | нет | нет | нет |
Заключение: паренхиматозная (печёночноклеточная) желтуха; стадия I.
Задача 2.
Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА
| кровь | моча | экскременты | |
| АЛТ | – | – | увеличена |
| АСТ | – | – | увеличена |
| Билирубин общий | 2,4 мг% | – | – |
| Билирубин прямой | 1,4 мг% | обнаружен | – |
| Уробилиноген(ин) | следы | следы | – |
| Стеркобилиноген(ин) | следы | следы | значительно уменьшен |
| Жёлчные кислоты | обнаружены | обнаружены | нет |
Заключение: паренхиматозная (печёночноклеточная) желтуха; стадия II.
Задача 3.
Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА
| кровь | моча | экскременты | |
| АЛТ | норма | – | – |
| АСТ | норма | – | – |
| Билирубин общий | 2,4 мг% | – | – |
| Билирубин прямой | 1,4 мг% | обнаружен | – |
| Уробилиноген(ин) | нет | нет | – |
| Стеркобилиноген(ин) | нет | нет | нет |
| Жёлчные кислоты | обнаружены | обнаружены | – |
Заключение: обтурационная (подпечёночная) желтуха.
Задача 4.
|
|
|
Пациент С. 18 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье постоянного характера, диспептические расстройства, общую слабость, быструю утомляемость. В трёхлетнем возрасте перенёс желтуху неизвестной этиологии.
Объективно: кожные покровы и склеры желтушны; печень увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезёнка значительно увеличена. Кал обычного цвета.
Анализ крови: лейкоциты 3,7´109/л, лейкоцитарная формула без особенностей; СОЭ 6 мм в час.
Биохимия крови: общий белок 8 г%, альбумин 5,2 г%, общий билирубин 5,8 мг%, глюкоза 115 мг%.
Вопросы
1. Каков характер и происхождение возможных диспептических расстройств при заболеваниях печени?
2. Может ли желтушное окрашивание кожи не сопровождаться кожным зудом?
3. Могут ли диспептические расстройства, желтуха, увеличение печени быть патогенетически связаны в единое целое? Всегда ли это свидетельствует о непосредственном поражении печени?
4. Можно ли утверждать, что у данного пациента нарушены функции печени? Если да, то какие?
5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для определения существа процесса и его патогенеза?
6. Можно ли по объективным данным исключить прямое поражение печёночной ткани?
7. Какой тип желтухи развился у С.?
8. Каково происхождение желтухи?
Ответы.
1. При нарушении желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени наблюдаются диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, сухость во рту, неустойчивый стул, метеоризм и др.).
2. Да, желтушное окрашивание кожи может не сопровождаться кожным зудом, если нарушение обмена билирубина не сочетается с нарушением желчевыделительной функции печени (например, при энзимопатических и гемолитических желтухах).
3. Да, желтуха, увеличение печени и отдельные диспептические расстройства весьма часто взаимосвязаны, как и в данном случае.
4. Прямых признаков нарушения функции печени у данного пациента нет. Все основные функциональные показатели в норме, за исключением уровня общего билирубина. Гепатолиенальный синдром и желтушность могут быть как при поражении печени, так и без её поражения.
|
|
|
5. Для уточнения заключения о патологическом процессе у С. необходимы дополнительные данные: анализы крови и мочи, а также УЗИ печени. Дополнительные данные были получены:
1) анализ крови:
а) Нb 92 г/л, эритроциты — 3,15´1012/л, ретикулоциты — 15%;
б) мазок крови: выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, сфероцитоз;
в) осмотическая резистентность эритроцитов снижена;
2) биохимия крови: прямой билирубин 0,25 мг%, АСТ, АЛТ — 12 МЕ; холинэстераза — в норме;
3) анализ мочи: объём 1450 мл, уд. вес 1,028, цвет тёмный; белок, сахар — нет; реакция на Hb положительная, жёлчные пигменты (уробилиноген) — нет.
4) УЗИ: печень незначительно увеличена, жёлчный пузырь без особенностей, признаков холестаза нет.
6. С учётом дополнительных данных есть основания утверждать, что функции печени существенно не нарушены. Гипербилирубинемия обусловлена увеличением уровня непрямого билирубина; глюкуронизация билирубина, его выведение в жёлчь, захват уробилиногена не нарушены. Сохранены и другие функции печени: синтез белка, холинэстеразы, участие в обмене углеводов. Нормальный уровень печёночных ферментов в крови, нормальная лейкограмма и СОЭ позволяют исключить повреждение печени гепатоцитов.
7. Методом исключения можно заключить, что у С. надпечёночная (гемолитическая) желтуха. Это подтверждается наличием умеренной нормохромной анемии гиперрегенераторного типа, вызванной гемолизом эритроцитов.
8. Есть основания считать, что анемия у С. гемолитического генеза. Доказательством этому служат наличие в мазке типично изменённых эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, сфероцитоз), низкая осмотическая резистентность эритроцитов и наличие Hb в моче.
Совокупность гематологических признаков и клинических проявлений позволяет считать, что у больного развилась гемолитическая наследственная анемия (наиболее вероятно Минковского‑Шоффара).
Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля.
Заключение преподавателя.
|
|
|
Модуль 23
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Цель модуля
Сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах типовых форм патологии и заболеваний, патогенез которых включает нарушения функций почек.
СОДЕРЖАНИЕ модуля
Контроль и коррекция уровня подготовки к занятию.
А. Тестовый контроль.
Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Типовые нарушения функции почек: их виды, характеристика понятий, причины, патогенез, проявления, последствия.
2. Типовые изменения диуреза, состава крови и мочи при патологии почек: виды, механизмы развития.
3. Гломерулонефрит: виды, этиология, механизмы развития.
4. Нефритический и нефротический синдромы: виды, этиология, патогенез, изменения состава мочи и крови, последствия.
5. Механизмы прогрессирования повреждений паренхимы почек при гломерулонефрите.
6. Почечная недостаточность: характеристика понятий виды, этиология, механизмы развития, проявления, последствия и их прфилактика.
|
|
|
