 |
Синдром недостаточности кровообращения
|
|
|
|
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Основные синдромы при заболеваниях
Сердечно-сосудистой системы
Синдром поражения сердечной мышцы
Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде патологических состояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состояния характеризуются различной клинической картиной, но имеют и некоторые общие признаки, которые можно объединить в синдром поражения сердечной мышцы.
Как известно, миокард обладает рядом специфических функций. Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В зависимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возникать различные нарушения тех или иных функций. Так, при поражении проводящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а поражение кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сократительной способности сердца. Последнее приводит к развитию синдрома сердечной недостаточности.
Клинические проявления. Больные с поражением мышцы сердца могут жаловаться на боли в сердце разнообразного характера, сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут быть сжимающими c локализацией за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопатку и в области верхушки сердца ноющего, колющего характера, длительные, как правило, без иррадиации.
При осмотре выявляются признаки, характерные для недостаточности кровообращения (одышка, бледность или акроцианоз, отеки).
При пальпации пульса могут обнаруживаться различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.; частоты пульса (pulsus frequens, pulsus rarus), уменьшение наполнения (pulsus inanis).
Вследствие гипертрофии миокарда и дилатации полостей размеры сердца (относительной сердечной тупости) увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости.
|
|
|
На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, обусловленное прежде всего мышечным его компонентом, а также и повышенным наполнением дилатированного левого желудочка. Характерным признаком поражения мышцы сердца является систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца. Он обязан своим происхождением поражению папиллярных мышц. Механизм возникновения шума может быть и дилатационным, так как вследствие увеличения левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана.
Для поражения мышцы сердца характерно появление патологического, «маятникообразного», ритма: I тон по силе равен II, паузы между тонами одинаковы за счет укорочения диастолы. При тяжелом поражении миокарда возможно появление «ритма галопа».
Наиболее достоверными признаками поражения сердечной мышцы являются: боли в области сердца, аритмичный пульс, смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке и систолический шум, не проводящийся за пределы проекции сердца, а также «маятникообразный» ритм или «ритм галопа».
Дополнительные методы исследования. На электрокардиограмме могут наблюдаться различные нарушения ритма и проводимости.
Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в поперечнике, ослабленная, иногда аритмичная его пульсация.
Эхокардиографическое исследование позволяет определить нарушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию полостей сердца, связанную с этим недостаточность клапанов.
Синдром недостаточности кровообращения
|
|
|
Недостаточностью кровообращения называется патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставить органам и тканям необходимое для нормального функционирования количество кислорода и питательных веществ.
В соответствии с ведущим звеном нарушения гемодинамики по Г.Ф.Лангу (1935) выделяют сердечную и сосудистую недостаточность, каждая из которых, в свою очередь, может быть острой или хронической.
В основе сердечной недостаточности наиболее часто лежит снижение сократительной функции миокарда одного или обоих желудочков.
К развитию хронической сердечной недостаточности могут приводить следующие причины:
Поражение сердечной мышцы, миокардиальная недостаточность:
а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии);
б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические поражения миокарда);
Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:
а) давлением (стенотические пороки сердца, гипертензия малого или большого круга кровообращения);
б) объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты);
в) комбинированная (сложные пороки сердца, комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом);
Нарушение диастолического наполнения желудочков:
а) первичное (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии);
б) вторичное (гипертрофия миокарда на фоне артериальной гипертензии или аортального стеноза, кардиосклероз, миокардидистрофии, амилоидоз, адгезивный перикардит, миксома предсердия, митральный стеноз).
Увеличение нагрузки на сердце или потеря массы функционирующего миокарда вследствие перечисленных причин ведет к гипертрофии кардиомиоцитов, нарушениям в коллагеновой матрице с последующим изменением геометрии (ремоделированием) сердца и снижением сердечного выброса. Падение систолического объема левого, правого или обоих желудочков сердца сопровождается венозным застоем в соответствующем круге кровообращения, неадекватностью периферической перфузии и дистрофическими изменениями внутренних органов. Прогрессированию данного патологического синдрома способствует активация ряда вазоконстрикторных нейрогуморальных систем: симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, системы натрийуретических факторов и системы эндотелинов.
|
|
|
Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1939) в развитии хронической сердечной недостаточности наблюдаются три стадии (таблица 5).
Таблица 5
Классификация недостаточности кровообращения
| Стадия | Клинические признаки |
| I | признаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только при физической нагрузке |
| II | признаки имеют место в состоянии покоя |
| IIA | признаки застоя отмечаются в одном круге кровообращения – недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, «застойные» хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические и полостные отеки) |
| IIБ | тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения |
| III | характеризуется постоянным наличием симптомов сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы) |
Современной отечественной классификацией хронической сердечной недостаточности является классификация общества специалистов сердечной недостаточности (ОССН, 2002) (таблица 6).
Таблица 6
Классификация хронической сердечной недостаточности
| Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение | Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону) | |||
| I ст | Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная функция ЛЖ. | I ФК | Ограничение физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. | |
| IIА ст | Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. | II ФК | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. | |
| IIБ ст | Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. | III ФК | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов | |
| III ст | Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. | IV ФК | Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. |
Клинические проявления. Субъективно хроническая сердечная недостаточность проявляется утомляемостью, сердцебиением и одышкой, которые вначале ощущаются только при физической нагрузке, а затем и в покое. Появление утомляемости и одышки связано с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, повышением содержания углекислоты и ее воздействием на дыхательный центр. При застойных явлениях в малом круге кровообращения фактором, способствующим появлению одышки, является нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода. В определенной степени усилению одышки за счет затруднения дыхательной экскурсии легких может способствовать скопление жидкости в плевральных и брюшной полостях.
|
|
|
Ранними объективными признаками хронической сердечной недостаточности являются одышка, периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз) и тахикардия. Характерным симптомом является склонность к отекам. Вначале они могут быть скрытыми и определяются по увеличению массы тела, снижению диуреза. Видимые отеки появляются на нижних конечностях, в области крестца и, наконец, становятся распространенными и массивными (анасарка). При тяжелой сердечной недостаточности у больных наблюдается «лицо Корвизара» – отечное с синюшным оттенком.
|
|
|
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается частый пульс. В случае скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикард) границы сердца смещены, тоны сердца приглушены. У большинства больных с хронической сердечной недостаточностью могут определяться признаки, характерные для синдрома поражения сердечной мышцы (аритмичный пульс, смещение границ сердечной тупости, ослабление первого тона, систолический шум на верхушке сердца и патологические ритмы).
При исследовании дыхательной системы у больных с левожелудочковой недостаточностью и застоем в малому круге кровообращения выслушиваются незвучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в легких, как правило, в нижних отделах. Иногда может быть выявлено скопление жидкости в плевральных полостях (гидроторакс).
Исследование органов живота позволяет вывить увеличение печени (гепатомегалию) и скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
Дополнительные методы исследования. К дополнительным методам диагностики хронической недостаточности кровообращения относится эхокардиография. С ее помощью можно определить сократительную функцию (фракция выброса левого желудочка, ударный объем, минутный объем кровообращения) и оценить характер ремоделирования миокарда (толщина стенок миокарда, размеры камер сердца). Кроме этого в ряде случаев можно определить непосредственную причину сердечной недостаточности (пороки сердца, кардиомиопатии, амилоидоз). Сократительную функцию миокарда также дает возможность оценить катетеризация сердца с вентрикулографией. К современным методам диагностики хронической сердечной недостаточности относится определение в крови уровня мозгового натрийуретического пептида.
Принципы лечения. К медикаментозным средствам для лечения сердечной недостаточности относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные, сердечные гликозиды, β-блокаторы и антагонисты альдостерона. В качестве дополнительных средств по показаниям могут использоваться негликозидные инотропные средства, периферические вазодилататоры, антикоагулянты, антиаритмические средства и препараты метаболического действия. В настоящее время разрабатываются методы хирургического лечения ХНК, к которым относятся операции реваскуляризации миокарда, имплантация электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, а также операции кардиомиопластики и трансплантации сердца. Следует помнить, что терапия сердечной недостаточности может быть успешной только при условии коррекции вызвавшего ее основного заболевания.
|
|
|
