Острая сердечная недостаточность.

Острая сердечная недостаточность возникает вследствие остро развивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца. Все случаи острой сердечной недостаточности являются состояниями, требующими оказания неотложной медицинской помощи. Различают острую левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма) развивается при внезапном снижении сократительной функции левого желудочка. В результате переполнения сосудов легких и уменьшения кровоснабжения головного мозга происходит возбуждение дыхательного центра, что сопровождается развитием приступа одышки. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, гипертонический криз, пароксизмальные нарушения ритма. Острая левожелудочковая недостаточность может развиться как самостоятельно, так и на фоне хронической сердечной недостаточности.

Сердечная астма характеризуется внезапным возникновением одышки, которая может достигать степени удушья. Больной принимает вынужденное положение, сидя в постели с опущенными ногами (ортопноэ). Отмечаются акроцианоз, холодный пот, частый пульс малого наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких выслушиваются незвучные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения может развиться отек легких. В этом случае одышка усиливается, отмечаются клокочущее дыхание, выделение обильной пенистой мокроты розового цвета, появление крупнопузырчатых хрипов в легких.

Для купирования отека легких используются оксигенотерапия (ингаляция кислорода, пропущенного через 70⁰ спирт), периферические вазодилататоры (нитроглицерин внутрь или внутривенно капельно), диуретики (лазикс), наркотические анальгетики (морфин). При наличии некупируемой кардиоверсией мерцательной аритмии и отсутствии инфаркта миокарда применяются сердечные гликозиды. При резком падении артериального давления могут использоваться инотропные средства (допамин, добутамин).

Острая правожелудочковая недостаточность наблюдается при эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно появляются чувство давления или боли в грудной клетке, одышка смешанного характера. Возможны потеря сознания, судороги. Отмечаются цианоз, частый пульс малого наполнения. Артериальное давление падает, венозное повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения: набухают шейные вены, увеличивается печень, выслушивается акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

В лечении острой правожелудочковой недостаточности применяются оксигенотерапия, сердечные гликозиды, эуфиллин. При доказанной тромбэмболии легочной артерии проводится тромболитическая терапия (стрептокиназа), назначаются гепарин, нейролептананальгезия (фентанил с дроперидолом), в дальнейшем назначается антибактериальная терапия.

Сосудистая недостаточность обычно не приводит к общим циркуляторным расстройствам.

Острая сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма, или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса или шока.

Обморок (синкоп) это кратковременная внезапная потеря сознания, связанная с кратковременным нарушением кровоснабжения головного мозга. Выделяют нейрокардиогенные, кардиогенные (аритмические и обструктивные) и ангиогенные (ортостатические и цереброваскулярные) обмороки. Нейрокардиогенный обморок возникает при сильном болевом или психоэмоциональном раздражении. Аритмические обмороки возникают во время эпизодов выраженной брадикардии (AV-блокады, остановка синусового узла) или желудочковой тахикардии. Обструктивные обмороки связаны с заболеваниями, увеличивающими сопротивление сердечному выбросу (стенотические пороки сердца, миксома предсердия). Ортостатический обморок развивается при переходе в вертикальное положение после длительного пребывания в горизонтальном положении. Цереброваскулярные обмороки обусловлены поражением артерий, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга (мозговые, сонные, подключичные).

Потере сознания предшествуют общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах. Обморок сопровождается бледностью, уменьшением наполнения пульса и снижением артериального давления. Продолжительность потери сознания не более 3 минут.

Неотложная помощь при обмороке заключается в придании пациенту горизонтального положения со слегка приподнятыми ногами, обеспечении доступа свежего воздуха, применяются вдыхание нашатырного спирта, кофеин в таблетках внутрь, кофеин или кордиамин в растворе подкожно.

Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании и других патологических состояниях. В терапевтической практике коллапс и шок являются проявлениями тяжелого поражения мышцы сердца (инфаркт миокарда). Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушением функции головного мозга и других жизненно важных органов.

При коллапсе сознание заторможено, отмечается резкая слабость. Характерны бледность кожи с цианотичным оттенком, холодный пот, снижение температуры тела. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено.

Основным признаком шока является снижение артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. Для него характены выраженная бледность, «мраморность» кожных покровов и слизистых, заостренные черты лица, спавшиеся периферические вены, холодные конечности. Отмечаются нарушение сознания разной выраженности (от заторможенности до комы), частый нитевидный пульс, поверхностное и частое дыхание, олигурия.

Для купирования коллапса и шока внутривенно вводятся катехоламины (норадреналин, допамин), кортикостероиды, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин). При развитии коллапса или шока на фоне нарушений сердечного ритма проводится антиаритмическая терапия. При наличии болевого синдрома необходимо использовать наркотические и ненаркотические анальгетики, нейролептанальгезию.