 |
Ортопедическая стоматология. Предисловие
|
|
|
|
А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Издание пятое, стереотипное исправленное
Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических факультетов
медицинских ВУЗов
ИКФ " ФОЛИАНТ"
Санкт- Петербург
2014 г.
Ортопедическая стоматология — С. -Пб.: ИКФ " Фолиант", 1998. - 576 с, ил.: ISBN 5-86581-014-6
Авторский коллектив:
А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубое, Е. Н. Жулев
Рецензенты:
И. С. Рубежова, профессор, заведующая курсом ортодонтии Санкт-Петербургской Академии последипломного образования
В. Н. Балин, профессор, полковник м/с, начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно- Медицинской Академии имени С. М. Кирова, главный стоматолог министерства обороны РФ
Учебник соответствует институтской программе и предназначен для студентов стоматологических институтов и стоматологических факультетов медицинских ВУЗов.
ISBN 5-86581-0l4-6
© Издательство «Медицина», 1978
© Издательство «Медицина», 2001 с изменениями
© Издательство «Медицина», 2014 с изменениями
© А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев, 2014
Посвящается столетию Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова.
ПРЕДИСЛОВИЕ
С момента публикации первого издания нашего учебника (1968) прошло почти 30 лет- срок вполне достаточный, чтобы читатель мог оценить качество книги. Очень скоро выяснилось, что она стала основным учебным пособием по теории ортопедии как для студентов так и для преподавателей
|
|
|
•стоматологических факультетов. Не обижен учебник вниманием и практических врачей ортопедов-стоматологов. Это убеждало нас в том, что принцип построения учебника, его теоретический уровень и методические основы выбраны правильно. Они, как известно, следующие:
1. Клинический характер изложения материала учебника, отход от те- хнического уклона в изучении предмета, что в ортопедической стоматологии дается с трудом.
2. Учебник отражает современный уровень науки, предусмотренный программой, даже несколько забегает вперед, исходя из положения - что сегодня не вошло в программу, завтра станет настоятельной необходимостью.
3. Доступность изложения на хороший русском языке без ненужного при- менения технических терминов, жаргонных выражений, которые так рас- пространены в ортопедической стоматологии. Поэтому учебник легко читается и принят студентами.
При подготовке предыдущего издания учебника был расширен авторский коллектив. Так, в число титульных авторов вошли профессор В. Н. Трезубое (Санкт-Петербург) и профессор Е. Н. Жулев (Нижний Новгород).
Большинство глав учебника коренным образом переработано, а некоторые написаны заново. Структура учебника в целом сохранилась, но содержание некоторых глав изменшось в соответствии с новыми данными науки и практики ортопедической стоматологии. Особое внимание уделено психологической под- готовке больных к протезированию, эстетике протезирования, а также реакциям протезного ложа на воздействие протезов. Уточнены некоторые термины, введена новая классификация аномалий челюстей, зубных дуг и отдельных зубов.
Мы будем весьма благодарны нашим читателям за все их замечания и дружескую критику в адрес нашего учебника, ибо это только пойдет на пользу его качеству.
Книга посвящена светлой памяти выдающегося российского врача-
|
|
|
стоматолога, засуженного деятеля науки России, профессора Евгения Ивановича Гаврилова, учителя и наставника остальных авторов. .
ВВЕДЕНИЕ
Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри (1658-1742), издавшего в 1741 г. двухтомный труд " Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей". Термин " ортопедия" составлен из двух греческих слов: orthos - прямой и paideia - воспитание. Вводя этот термин, Андри имел в виду " правильное воспитание детей" (физическое) и определял ортопедию как " искусство предупреждения и лечения деформаций у детей".
В настоящее время ортопеды занимаются лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых, пользуясь при этом функциональными, аппаратурными, хирургическими методами и протези- рованием.
Ортопедическая стоматология является разделом общей стоматологии и самостоятельной частью общей ортопедии. Ее можно определить как науку о распознавании, профилактике и лечении аномалий и приоб- ретенных дефектов, повреждений и деформаций органов зубочелюстной системы. Для этих целей она располагает функциональными (миотерапия, механотерапия), протезными, аппаратурными и аппаратурно-хирургиче- скими методами лечения.
Основное место в ортопедической терапии занимает протезирование. Его задачей является не только замещение дефектов зубного ряда или альвеолярного отростка, но и предупреждение дальнейшего разрушения органа или рецидива заболевания. Протез, таким образом, рассматривается как лечебное средство, разумное применение которого позволяет решать лечебные и профилактические задачи.
В настоящее время ортопедическая стоматология представляет собой строгую научную дисциплину, состоящую из общего и частного курсов. Общий курс является пропедевтическим, т. е. подготовительным. Частный курс включает три основных раздела: зубное протезирование, челюстно- лицевую ортопедию и ортодонтию.
В пропедевтическом курсе ортопедической стоматологии излагается краткий анатомо-физиологический очерк жевательного аппарата, общие и специальные методы обследования больного (диагностика), оценка полу- ченных при этом признаков болезни (симптоматология или семиотика), клиническое материаловедение, а также лабораторная техника (методика изготовления протезов и различных ортопедических аппаратов).
|
|
|
Зубное протезирование занимается диагностикой, профилактикой и замещением дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой- либо патологии. Челюстно-лицевая ортопедия изучает диагностику, профилактику, протезирование, исправление деформаций челюстей и ли- ца, возникших в результате травмы, заболеваний и различных операций. Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимаю- щейся изучением, предупреждением и лечением стойких аномалий зубов, зубных рядов и других органов зубочелюстной системы.
КРАТКИЙ ОЧЕРК
РАЗВИТИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
" Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой.
С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше,
с которой открывается нам более широкий горизонт
с невиданными ранее предметами"
И. П. Павлов
Зубное протезирование было известно еще до нашей эры. В этом нас убеждают находки, обнаруженные при раскопках древних памятников, гробниц и курганов. Так, в 1807 г. при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, был найден протез, лежавший вблизи его мумии. Итальянский путешественник Бальцони, открывший пирамиду, утверждал, что протез был сделан из дерева.
При раскопках древнего города Сидона (III - IV вв. до н. э. ) в гробу женщины были также найдены искусственные зубы, которые можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза (рис. 1). Кре- пление искусственных зубов золотой проволокой, а также нитями из дру- гих материалов следует отнести к самым ранним способам фиксации протезов. Золотая проволока, по-видимому, использовалась не только для фиксации протезов, но и для укрепления зубов при их подвижности. В гробницах этрусков (IX -VI вв. до н. э. ) были найдены более совершенные золотые протезы, укрепленные при помощи золотых колец или полос.
|
|
|
Рис. 1. Древний протез, найденный при археологических раскопках вблизи г. Сидона.
В римских Законах двенадцати таблиц (V в. до н. э. ) имеются указания на применение золотой проволоки для шинирования. Об этом можно сделать заключение на основании следующей статьи закона: "... Не при- бавляй золота к трупу, но если зубы связаны золотой проволокой, не запрещается похоронить или сжечь его".
В Римской империи протезирование зубов получило широкое рас-
пространение. Материалами служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Изготовлением протезов занимались ремесленники: ювелиры, кузнецы, резчики по металлу, цирюльники, банщики, массажис- ты. Мастерство их достигало значительного уровня и было более совер- шенным, чем способы консервативного зубоврачевания того времени.
Арабский врач XI в. Абулькасем (936-1013) по справедливости оце- нил зубопротезирование как медицинскую науку. Будучи хирургом, он уделял внимание зубоврачеванию и, в частности, зубопротезированию. До него врачи если и занимались зубоврачеванием, то избегали зубопро- тезирования, считая, что оно не имеет какого-либо отношения к медици- не. Ему принадлежит подробное описание методики наложения золотой или серебряной лигатуры для шинирования подвижных зубов.
Политическая обстановка в средние века не способствовала развитию биологических, в том числе медицинских наук. Однако и в это время появился ряд интересных предложений. Одно из них - предложение врача Джиовани Арколе (начало XV в. ) заполнять кариозные полости листовым золотом.
Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися за- слугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хи- рургов XVI в. Амбруаза Паре (1517-1590), жившего в Париже. Отсутствую- щие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости, укреплял их золотой проволокой. Он впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит первая попытка замещения дефектов твердого неба обтуратором.
В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара " Зубная хирургия, или трактат о зубах". Многие (и не без основания) считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка ряда методик зубного протезирования, например, крепления полных съемных протезов пружинами (рис. 2). Фошар, кроме того, усо- вершенствовал небный обтуратор, соединив его с протезом. По существу это было принципиально новое решение вопроса, если иметь в виду не- совершенство обтуратора Амбруаза Паре. Ему также принадлежит идея конструкции штифтовых зубов, технику изготовления и применения кото- рых он хорошо разработал.
|
|
|
Первые сведения об ортопедическом лечении аномалий зубов можно также найти в этой книге Фошара. Он, по-видимому, первым отказался от удаления и сошлифовывания неправильно расположенных передних зу- бов и пытался исправить из положение при помощи лигатуры и примитив- ного ортопедического аппарата.
Для протезов Фошар использовал слоновую и бычью кости, золото, зубы обезьян и человека, предложил наносить на золотую поверхность
протеза эмаль. Возможно, что это была первая попытка применить обли- цовочные материалы в зубном протезировании.
Настоящий переворот в протезировании связан с изобретением фар- форовых зубов. Идея применения фарфора для изготовления протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато. Она была реализована им вместе с хирургом Дюбуа де Шеманом. В 1788 г. они получили патент Парижской академии наук. Большое распространение фарфоровых зубов стало возможным после значительной рационализации их формы и спосо- ба изготовления. Изготовление фарфоровых зубов с металлическими
Рис. 2. Зубные протезы Фошара.
штифтами (крампонами) предложено итальянцем Фонци (1808). Фабрич- ное производство фарфоровых зубов было наложено в середине XIX в Уайтом (1822-1879). Как базисный материал фарфор не получил распро- странения, поскольку при обжиге он давал большую усадку.
Следующий этап связан с изобретением в 1839 г. Гудиером способа вулканизации каучука. В зубном протезировании вулканизированный каучук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор появился в 1855 г. Изобретателем его был Петмен. Каучук почти в течение 100 лет применялся для изготовления базисов съемных протезов, пока ему на смену не пришли более гигиеничные, дешевые и удобные в технологии акриловые пластмассы.
Длительное время искусственные зубы изготовлялись произвольно, что конечно, порождало множество ошибок, а сами протезы были несо- вершенны. Дело продвинулось вперед после того как Пурман (1648-1721)
и Пфафф (1756) стали снимать воском или сургучом оттиски с челюстей. Пфаффу приписывают и предложение отливать по оттискам гипсовые модели. Оттискные ложки были изобретены позднее Делабаром (1820).
Первым оттискным материалом был воск. Применение гипса для этих целей относится примерно к 1840 г. Введение его в зубоврачебную практику явилось большим событием. Будучи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял получить точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча. После Стенса, предложившего в 1856 г. свой оттискной материал, названный впоследствии " стенсом", появилось еще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшем они получили название термопластических.
В 1925 г. Полер рекомендовал для оттисков агарагаровую массу. Подобные массы впоследствии стали называться гидроколлоидными. В последние три десятилетия появились цинкоксиэвгеноловые, альгинатные, силиконовые и другие оттискные массы.
Идея функционального оттиска принадлежат Шротту. Методика, предложенная им, сейчас не используется, так как найдены более простые и совершенные способы. Вместе с тем трудно переоценить значение этой идеи и ее последующее влияние на исходы протезирования больных с беззубыми челюстями.
По мере развития зубного протезирования шло накопление знаний о законах движения нижней челюсти, взаимоотношений зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстного сустава во время жевания. В даль- нейшем эта проблема получила название артикуляционной. Первым ис- следователем законов артикуляции следует считать зубного врача Бонвиля (1833 - 1899). В своей работе " Артикуляция и артикуляторы" (1865) он впервые применил термин " артикуляция", понимая под этим соотношение зубов при различных положениях нижней челюсти. Вторым исследовате- лем, внесшим свой вклад в учение об артикуляции, обычно называют Шпее (1855 - 1937), описавшего в 1890 г. сагиттальную окклюзионную кривую в своей книге " Путь смещения нижней челюсти на черепе". Однако А. К. Не- дергин полагал, что названная кривая была описана еще раньше Мюль- рейтером в книге, изданной на немецком языке в 1869 г. (в русском переводе вышла в 1889 г. ).
Первый примитивный гипсовый артикулятор был создан в 1805 г. па- рижским зубным врачом Гарио. В 1840 г. Эванс получил патент на арти- кулятор, воспроизводящий протрузионные и боковые движения нижней челюсти. Более совершеннь/й аппарат этого рода был предложен Бонви- лем (1865). В основу построения аппарата легла его теория, утверждав- шая, что линии, соединяющие середины суставных головок нижней челю- сти и точку касания режущих поверхностей нижних средних резцов, обра- зуют равносторонний треугольник с длиной стороны 10 см.
Использование кламмера для крепления протеза связывают с именем Мутона (1764). Ему же приписывают изобретение коронок. По данным Лондона, сплавы из золота для заполнения кариозных полостей впервые были применены Марфи в 1879 г. Через 5 лет, в 1884 г., француз де Сарран ввел в практику вкладки для восстановления формы коронок зубов. В 1906 г. Кармихаэль предложил полукоронки из золота. Олендорф в 1909 г. применил литье для изготовления вкладок, но лучший способ литья зубных протезов, по-видимому, был разработан в 1907 г. Таггартом.
В России первая книга по зубоврачеванию " Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней, с приложением детской гигиены" вышла в свет в 1829 г. Она была написана штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии А. Соболевым. Эта книга являлась пер- вым для того времени русским научно обоснованным трудом по зубовра- чеванию, в котором подчеркивалось, что дентистика является составной частью общей медицины и подчиняется тем же законам, которые присущи последней. В книге не описывается зубное протезирование, но имеется раздел " Неправильное протезирование зубов".
На протяжении XIX в. зубное протезирование в России не пред- ставляло собой самостоятельного раздела медицины, а являлось частью зубоврачевания с присущим ему узким практицизмом. Для последнего было характерно освоение главным образом ручных приемов изготовления протезов, при этом игнорировалось изучение сложных внутренних процес- сов при взаимодействии протеза с органами и тканями полости рта. Однако и в этих условиях появился ряд оригинальных работ. К ним следует отнести '" Руководство к зубоврачебной технике" И. И. Хрущева (1884), " Зубопро- тезную технику" Перельмана (1910). Были написаны ценные работы по анатомии, физиологии и патологии органов полости рта: В. О. Попова " Изме- нение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде" (1880), где в эксперименте на животных показана возможность деформации челюсти после удаления зубов; А. И. Дементьева " Зубная дуга и видоизменение ее у человека" (1886); А. Аничкина " Челюстное сочленение человека и животных" (1896); Н. В. Алтухова " 'Анатомия зубов человека" (1910). Следует упомянуть исследования Н. Н. Несмеянова " Материалы для изучения альвеолярной пиореи зубов" (1 905), который раньше других европейских авторов обратил внимание на функциональное и генетическое родство тканей, окружающих зуб, и назвал их амфодонтом. Интересны эксперименты Н. Н. Знаменского (1891) по вживлению инородных тел в лунку удаленного зуба, а также исследования П. Богословского (1903) " Деформация лица при аденоидах"; П. Осокина (1910) " К вопросу о высоком небе в связи с гипертрофией глоточных мин- Далин и другими причинами ротового дыхания"; А. И. Абрикосова " Патоло- гическая анатомия полости рта и зубов человека" (1914).
Нельзя не упомянуть методику лечения переломов челюстей, разра- ботанную в первую мировую войну зубным врачом киевского госпиталя С. С. Тигерштедтом. Предложенный им способ шинирования алюминиевой проволокой, сохранивший свое значение до наших дней, был описан в монографии " Военно-полевая система лечения и протезирования огне- стрельных челюстных ранений" (1916).
Теоретические основы ортопедической стоматологии складывались постепенно. Уже в 30-х годах отечественными учеными были опублико- ваны важные для теории и практики работы: " Симптоматическое значение аномалий зубной системы" Н. И. Агапова (1929); " Основы протезного зубо- врачевания" Е. М. Гофунга (1923); " Архитектура нижней челюсти" А. Я. Катца (1931); " Избранные главы ондотологии и стоматологии" (1929) и " О функциональном травматизме пародонта" Н. А. Астахова (1938); " К этиологии так называемых аномалий прикуса" М. М. Ванкевич (1938); " Возрастные особенности нижнечелюстного сустава и их связь с зубной окклюзией" Б. Н. Бынина (1929); " Функциональное строение челюстей" Н. Д. Довгялло (1928); " Анатомия, гистология и эмбриология полости рта" В. П. Воробьева и Г. В. Ясвоина (1936) и др. Изучение нарушений функции жевания озна-меновались созданием статической системы определения жевательной способности Н. И. Агаповым и метода функциональной пробы Гельмана.
В 1940 г. вышел первый учебник по ортопедической стоматологии (Н. А. Астахов. Е. М. Гофунг и А. Я. Катц). Изданием этого учебника закончи- лось оформление советской ортопедической стоматологии как науки, и она по праву заняла свое место в ряду других медицинских дисциплин.
Теоретическое богатство ортопедической стоматологии обширно. В данном учебнике рассмотрены лишь, так называемые, основополагающие теоретические принципы, которые определяют главное направление раз- вития этой дисциплины.
Первый принцип утверждает что ортопед-стоматолог должен иметь высшее медицинское образование. Эта идея получила конкретное воплощение в организации в 1921 г. Харьковского, в 1931 г. - Киевского, а затем в 1935-1936 гг. и других стоматологических институтов.
Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение де- формаций и аномалий наиболее эффективно проводятся лишь в ортопе- дических институтских клиниках и крупных ортопедических отделениях стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь врачи- ортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями, изучать опыт, анализировать результаты лечения. Ортопедические отде- ления областных, республиканских стоматологических поликлиник в со-^ стоянии оказывать консультативную помощь врачу в районах области или республики. »
Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем организма: заболевание зубочелюстной системы надо рассматривать с учетом состояния всего организма.
Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знаний строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патоге- неза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедичес- кого лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы.
Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический ап- парат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме тера- певтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности орто- педического лечения.
Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вы- текает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопеди- ческий аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии.
Седьмой принцип - принцип законченности лечения. Он пред- писывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Например, после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока по- следний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (сли- зистая оболочка, опорные зубы и др. ) височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы.
Восьмой принцип - принцип комплексной терапии различных за- болеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.
Девятый принцип - принцип профилактики.
Десятый принцип - деонтологический.
|
|
|
