 |
Клиническая картина и протезирование при дефектах коронок зубов
|
|
|
|
Самой распространенной формой поражения зубного аппарата яв- ляются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения формы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зубов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии величины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фурнье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюорозе, после депульпирования и может быть врож- денным.
Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные измене- ния в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологиче- ского характера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной сис- темы вследствие дефектов коронок зубов проявляются: 1) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции; 2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального паро- донта.
Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать: 1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жева- тельных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) одностороннее же- вание и связанные с ним изменение функции жевательных мышц и ассим- метрию лицевого скелета; 3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 4) нарушение эстетики, а в связи с этим и из- менение психики пациента.
Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациен- ты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутствуют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы.
|
|
|
Более сложна диагностика осложнений, наблюдающихся при дефек- тах коронки зуба. Здесь в первую очередь следует определить состояние пульпы зуба и пародонта. При этом приходится прибегать к более слож- ным методам исследования (электроодонтодиагностика, рентгенография и др. ).
Задачи ортопедического лечения дефектов коронок зубов определя- ется причинами их вызвавшими и морфофункциональными изменениями сопровождающими их. При дефектах коронок зубов кариозного происхо- ждения, аномалиях формы зуба лечение преследует своей целью восста- новление формы, эстетики и функции зуба. При гипоплазии эмали и ден- тина, изменении цвета зуба решаются лишь эстетические задачи.
При дефектах коронок зубов, осложненных деформацией зубных ря- дов и изменениями зубочелюстной системы, на первое место выдвигаются нормализация формы зубного ряда, окклюзии, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а затем уже следует восстановление формы и функции зуба.
У всех пациентов решается и профилактическая задача. Она заклю- чается в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба.
Методы восстановления формы коронок зубов включают в себя: 1) пломбирование полостей специальными материалами; 2) замещение де- фектов коронок зубов вкладками; 3) протезирование зубов искусственны- ми коронками и 4) протезирование штифтовыми конструкциями.
Выбор методов лечения определяется степенью разрушения коронки зуба и причиной заболевания. При незначительных дефектах коронки зу- ба кариозного происхождения применяется пломбирование.
Наряду с положительными качествами пломбы имеют некоторые не- достатки. К последним относятся изменение объема пломб и появление щели между стенкой и пломбой, что приводит к рецидиву кариеса. Кроме того, изменяется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому изнашиванию пломбы, а иногда растворению в слю- не. Пломбой трудно восстановить режущий край передних зубов, межзуб- ные контакты. Все эти недостатки пломб оказывают серьезное влияние на результаты терапии кариеса. Немаловажное значение имеют качество пломбировочных материалов и нарушение технических правил пломбиро- вания.
|
|
|
Замещение дефектов коронок зубов вкладками целесообразно при средней степени разрушения коронки, когда имеются надежные условия Для фиксации вкладки. В случае значительного разрушения коронки, когда восстановить форму зуба вкладкой невозможно, применяются ис- кусственные коронки. Они также показаны при гипоплазии эмали и ден- тина, изменении цвета и аномалии формы зубов. Когда коронка зуба пол- ностью разрушена, ее восстанавливают при помощи протезов, называе- мых штифтовыми зубами.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ ВКЛАДКАМИ
Вкладками называются протезы, при помощи которых восстанавли- вают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кари- еса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т. д. Применяют- ся вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, ко- торое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок - восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать дальнейшее разрушение коронки.
Материалами для вкладок служат сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы и фарфор. По эстети- ческим соображениям фарфор выгоден при протезировании дефектов пе- редних зубов. Материалы для вкладок должны отвечать общемедицин- ским, физико-техническим и технологическим требованиям. Они должны быть безвредными для организма человека, по физико-техническим дан- ным соответствовать твердым тканям зуба, быть устойчивыми к стиранию, хорошо отливаться, не иметь усадки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ
Для восстановления коронки зуба вкладкой необходимо подготовить для нее ложе (полость). Принципы формирования полости под вкладку определяются локализацией дефекта. Поэтому в основе существующих классификаций полостей положен признак локализации дефектов. Наибо- лее распространенной является классификация Блека. Первый класс объ- единяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках (рис. 34 а, б). Для них характерна сохранность всех стенок полости. Ко II классу относят полости, расположенные на контактных поверхностях мо- ляров и премоляров (рис. 34 в, г), а также полости, возникшие на указан- ных поверхностях, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубный контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта.
|
|
|
Третий класс (рис. 34 д) - кариозные полости, расположенные на кон- тактных поверхностях передних зубов. Для полостей этого класса харак- терно сохранение прочного режущего края и его углов.
К IV классу относят полости, возникающие на передних зубах, при этом частично или полностью бывает разрушен режущий край. При таких полостях редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис. 34е).
й в ж
Рис. 34. Классификация кариозных полостей по Блеку: а, б -1 класс; в, г - II класс; д - III класс; е - IV класс; ж - V класс.
Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около шейки зуба, в придесневой части (пришеечные полости). Для этих же полостей характерно стремление к круговому охвату зуба (рис. 34 ж).
Существуют и другие классификации, которые приводят в специ- альных руководствах. В практическом отношении легче ориентироваться, если пользоваться наименованиями поверхностей зуба в сокращенном виде, например: О - полость на окклюзионной поверхности, М - на медиальной контактной поверхности, Д - на дистальной контактной поверхности, П - на пришеечной, МО - полость на окклюзионной поверхности с переходом на медиальную контактную и т. п.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК
При формировании полости необходимо: 1) создать условия для на- дежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и Дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой Достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна и можно ее вскрыть.
|
|
|
До формирования полости для вкладки с целью ориентировки сле- дует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба, При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить
строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препариро. вании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н. Г. Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл. 3).
Изучение топографии полости зуба и толщины его стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н. Г. Аболмасов и Е. И. Гаврилов) для верхних и нижних передних зубов (рис. 35). Они расположены у резцов: а) у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне эква- тора и в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности определяются: а) у рвущего бугорка, б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей, в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.
С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увели- чивается, но в меньшей степени.
Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.
Рис. 35. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н. Г. Аболмасов, Е. И. Гаврилов): резцов (а) и клыков (б).
У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне. При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Б. С. Клюева (табл. 4, 5) о толщине стенок полости жевательных зубов и зонах безопасности Е. И. Гаврилова и Б. С. Клюева (рис. 36).
Таблица 3
Толщина стенок зуба у пердних зубов в мм (Н. Г. Аболмасов)
Соблюдение биомеханических правил предусматривает создание поло- сти с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вклад- ку. При формировании полости руководствуются следующими принци- пами:
|
|
|
1) создание ящикообразной полости с отвесными стенками и плос- ким дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;
2) для предупреждения рецидива кариеса следует провести профи- лактическое расширение полости;
3) дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному давлению;
4) создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от сме- щения;
5) обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания скоса или панцирной защиты;
6) формирование полости в пределах эмали и дентина.
Рис. 36. Зоны безопасности (заштрихованы) у боковых зубов (Е. И. Гаврилов и Б. С. Клюев), а - у премоляров: 1, 2 - вестибулооральный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки; б - у моляров: 1, 2 - мезиальный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки. В - вестибулярная стенка; О - оральная стенка: М - мезиальная контактная стенка; Д - дистальная контактная стенка.
Особенности формирования полостей I класса
Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение по- лости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые явля- ются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, сое- диняющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.
|
|
|
