 |
исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов
|
|
|
|
Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстир- пация пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем ортодонтическии метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная пере- стройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для лик- видации деформации окклюзионной поверхности используют специаль-
ные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный наку- сочный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением (рис. 64). Искусственные зубы ставят с увеличением межальвеолярной вы- соты так, что в контакте с ними находятся лишь смещенные зубы. Гото- вый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и да- ют совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня. Затем контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 недели. После наложения протеза в контакте находятся лишь те зубы, кото-
рые подлежат перемещению. Все другие оказываются выключенными из окклюзии. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повы- шенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярно- го гребня. В основе ее лежат явления атрофии, сопровождающейся ис- тончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В. А. Пономарева). Альвеолярная часть укорачивается, и вместе с ней пере- мещаются зубы. Клинические наблюдения (В. Н. Ралло) показали, что под влиянием базиса накусочного протеза происходит атрофия и беззубого альвеолярного гребня (рис. 65).
Рис. 64. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности:
|
|
|
а - съемный; б - несъемный; в - аппарат для дистального перемещения моляра (Л. С. Эхте).
При фиксации протеза проволочными кламмерами атрофия отмеча- ется по всей поверхности базиса, а при фиксации опорно-удерживающи- ми она более выражена в дистальном отделе его. Поэтому опорно-удер- живающим кламмерам следует отдать предпочтение.
Рис. 65. Модели челюстей с вертикальным перемещением верхних зубов: а - до лечения; б - после лечения съемным накусочным протезом. Видна атрофия альвеолярной части под влиянием протеза (В. Н. Ралло).
Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают межальвеолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправле- нию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится воз- можность рационального протезирования (рис. 65). Съемный накусочный протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.
При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1 - 2 зубов возможно с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергаются пре- парированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой кар- ман. Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточ- ной части мостовидного протеза. Последняя (рис. 64) представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зу- бы. Повторное повышение межальвеолярной высоты производят путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть протеза.
При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для про- теза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличивать количество опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб при- ходилось не менее двух опорных.
|
|
|
Время, необходимое для изменения положения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, зависит от степени деформации зубных ря- дов, количества переместившихся зубов, состояния их пародонта и обще-
го состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и по- жилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происхо- дит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет и старше следует предпочитать более радикальные способы.
Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных ус- ловиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить дефор- мацию окклюзионной поверхности не удается.
Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (проте- зов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональ- ным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами функционального действия, описанный метод следует назвать орто- донтическим.
Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов
Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зу- бов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски привели к разработке (Е. И. Гаврилов) нового способа, который был назван аппаратурно-хирургическим. Суть его заключается в следующем. Извест- но, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой
- компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостео- томия).
Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование больного, поскольку речь идет об операции. Нужно исключить все то, что является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографи- ей зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагно- стических моделей.
|
|
|
В зависимости от результатов обследования больного, особенностей его психики, объема оперативного вмешательства следует решить вопрос о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных опера- ционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной меди- каментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подо-
бного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и характер деформации, ее локализация (верхняя или нижняя челюсть), возраст больного.
Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще слу- жит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к опера- ции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлине- ния, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов, очаги хронического воспаления верхушечного периодонта.
Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболи- вания, отступая от края десны на 0, 5 см, проводят П-образный или угло- вой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П- образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к опе- рационному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение сле- дует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недоста- точном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикаль- ным.
Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ог- раниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей.
Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных по- слеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удоб- ным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому обнажению шеек зубов. Вертикальные разрезы на нижней и верхней челюстях проводят так, чтобы линия разреза слизистой оболочки альвео- лярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном не- плотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии шва.
|
|
|
Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е. И. Га- врилов), и решетчатая (А. Т. Титова). Трудно говорить о преимуществах то- го или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий.
При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого вещества (рис. 66). Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти располагается выше проекции верхушек корней и равняется приблизи- тельно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором
на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке (решетчатая кортикотомия) (рис. 66).
На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана ком- бинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-
|
|
|
