 |
К замещению дефектов зубного ряда мостовидными протезами
|
|
|
|
б в
Рис. 66. Схема ленточной и комбинированной кортикотомии альвеолярной части: а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти.
подъязычной мышцы (рис. 66). В случае поверхностного расположения корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы накладывают обычным порядком.
Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2- 3 дня после опе- рации, когда начнет спадать послеоперационный отек.
Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов
К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-
санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении дли- ны клинической коронки и корня, хронических очагов.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Клиническая картина при частичной потере зубов разнообразна и часто бывает очень сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от причины дефекта, особенностей прикуса, состояния твердых тканей и пародонта оставшихся зубов, наконец, от возраста боль- ного и различных сопутствующих заболеваний как местного (аномалии, пародонтопатии), так и общего характера (диабет, нарушение крово- обращения и др. ). Даже при двух одинаковых дефектах у различных пациентов клиническая картина не повторяется. В каждом случае будут свои особенности, потребующие иного решения ортопедических задач. Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом кон- кретном случае лечение надо планировать после тщательного изучения совокупности всех симптомов.
|
|
|
При протезировании больных с деформацией зубных рядов применя- ют съемные и несъемные протезы.
КОНСТРУКЦИЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Термин " мостовидный протез" заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основан- ное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опо- ры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные разли- чия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе, тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт - аппарат, филогенетически приспособленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим обра- зом его качества. Несмотря на то, что термин " мостовидный протез" отра- жает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматолога- Ми всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым можно его заменить.
Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее Распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны
мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их при- менению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образо- вавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по строгим показаниям.
|
|
|
Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные металлические (штампованные, литые), металлокерамические и другие комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной куль- те, штифтовые коронки, вкладки.
Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время испо- льзование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особен- ностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др. ) и окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является изготовление всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы) по предварительно созданной восковой модели. Эта методика предостав- ляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами и беззубой альвеолярной частью.
По способу изготовления мостовидные протезы делятся на паяные, т. е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др. ) и тело мостовид- ного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной вос- ковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформи- руются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цель- нолитым. Осложняют применение таких протезов припои для нержа- веющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк, медь, висмут, кадмий. Окислы этих металлов токсичны. Поэтому предпоч- тение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология которых исключает пайку. Следует различать также протезы цельнометал- лические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовлен- ные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими спла- вами.
|
|
|
Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требо- ваниям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая анти- коррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают ал- лергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в
соединение со слюной и не изменяют ее свойства. Таким требованиям в какой-то степени отвечают современные хромоникелевые, кобальтохро- мовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы, пластмасса акрилового ряда и керамика (ситалл и фарфор).
К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование, а именно - жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему (шину).
Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мосто- видными протезами в частности. Неудовлетворительность больного эсте- тическим результатом создает нездоровый психологический фон. Есте- ственно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металличе- ская часть протеза, нарушая эстетику не украшает человека. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь протезы, металлические час- ти которого видны при разговоре и улыбке. Желание врачей сделать про- тезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбини- рованных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса, облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или полно- стью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Лучшими сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением фарфоровых и пластмассовых облицовок являются сплавы золота, менее удобными - хромокобальтовые и серебряно-паладиевый сплавы. Много- летний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из ке- рамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколе- ния.
|
|
|
Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющюю содержать их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза при- дается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Большое значение для гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки и полировки. В настоящее время на смену недостаточно совершенной механической полировке приходит электролитическая, позволяющая по- лучить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.
Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим малые и большие коренные зубы, касаются, главным образом, формы промежуточной части его. Она не должна прилегать к слизистой оболочке альвеолярной части, надо, чтобы оставалось свободное промывное про- странство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных
поверхностей коронки, где в паяных протезах проходит линия пайки. На- рушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удо- бной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет форму треугольника. Седловидная форма, имеющая сходство с естествен- ным зубом, отвергалась как предрасполагающая к пролежням. Однако, за последнее время появились сторонники седловидной формы тела протеза как более гигиеничной и легковоспринимаемой больными. Особое распро- странение она получает в металлокерамических протезах.
Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и про- филактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жева- ния и речи, а при заболевании пародонта - и в шинировании. Восстанов- ление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверх- ности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антаго- нистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это достигается правильным моделированием небной поверхности передних зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные при образовании звуков.
Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько восполнить утраченное, сколько сохранить то, что есть. Этим подчерки- вается профилактическая роль протеза, направленная на сохранение зуб- ного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.
|
|
|
Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в вос- становлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с антагонистами, так и с рядом стоящими зубами и предупреждении таким способом развития деформацией, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.
БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответ- ствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направле- ния и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного давления в протезе и передачи его на пародонт.
Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксима- ции (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опира- ющейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий, возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.
Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении мостовидного протеза (Е. И. Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис. 67) пищевой комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б. При таких условиях жевательное давление будет распределяться на опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами:
Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т. е. на опору, обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка. Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос- редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии, когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это прави-
ло сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной поверхности преждевременный контакт.
Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца, который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ- ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба. При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав- матическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете и приведет к нарушению устойчивости зуба.
Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло- вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смеще- ние возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отлича- ется от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис. 68) представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устой- чив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|, вызывая его вращение (рис. 68). Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в трансверзальном направлении, характеризуемом углом а.
При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи- ща, дистальная опора, т. е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже. чем медиальная опора, т. е. премоляр. Последний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной пере- грузке на медиальной опоре в результате появления необычных по напра- влению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом пре- моляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направ-
лению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям. Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистро- фия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда транс- верзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого неслож- ного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической под- вижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося пос- ледним, протезирование мостовидным протезом противопоказано.
Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с различной степенью подвижности зубов (Е. И. Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой. Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон- такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро- вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок. Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто-
видными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного протеза с опорой на премоляр или премоляры.
Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е. И. Гаврилов).
На схеме (рис. 69) тело мостовидного протеза представлено балкой с длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка, обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень - медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на противоположной стороне.
Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т. е. Мкрут = Р2 • L Вращение (кручение) также служит для пародонта необычным функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого -дистрофия пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня. Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и момент
Изгиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого уси- лия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональ- ная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой не могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными вместе.
Биомеханика мостовидных протезов, опирающихся на передние зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы, имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис. 70 показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на две составляющие Т1 и> П. СилаТ1 направлена лабиально и способствует протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдаю- щих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня
Рис. 70. Распределение жевательного Давления на передних зубах в центра- льной окклюзии (Е. И. Гаврилов).
Рис. 71. Схема распределения жевательного давления в мосто- видном протезе при передней ок- клюзии (Е. И. Гаврилов).
зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к откусыванию пищи, т. е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2) направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы.
Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении передней окклюзии демонстрирует рис. 71. При фиксации мостовидного
протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда, соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз- можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере- сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок- клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом применения съемного протеза.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Мостовидные протезы чаще всего показаны при замещении малых и средних включенных дефектов и реже - концевых. Последние могут быть замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. На показаниях к протезированию этими конструкциями следует остановиться подробно.
Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций про- тезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной сте- пени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при од- носторонних мостовидных протезах имеет свои особенности, порожден- ные принципом одностороннего крепления протезов. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов отмечается при заме- щении больших коренных зубов.
Исследования Х. А. Каламкарова показали, что функциональная пере- грузка зубов при односторонних мостовидных протезах, замещающих ко- ренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего дистальный конец тела протеза при низких кли- нических коронках начинает опираться на слизистую оболочку, вызывая пролежни.
Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизис- тую оболочку альвеолярной части. Рентгенологически отмечают расшире- ние периодонтальной щели, атрофию костной лунки, главным образом той ее стороны, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.
Перечисленные изменения наиболее глубоки при наличии длинного плеча (тело протеза) и большой жевательной поверхности искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка возникает на фоне па- родонта или пародонтоза. В отдельных случаях опорные зубы остаются устойчивыми продолжительное время.
Таким образом, при замещении концевых дефектов использовать мостовидные протезы можно только в том случае, если имеются проти- вопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя приме- нять при пародонтозе, пародонтите, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Если в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции мосто- видного протеза, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотно- шения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два зуба. Применение мостовидных протезов с одно- сторонней опорой, когда тело его представлено блоком из двух искус- ственных зубов, следует признать ошибкой.
Мостовидные протезы противопоказаны при следующих клинических условиях: 1) больших дефектах, ограниченных зубами с различной функ- циональной ориентировкой; 2) дефектах, ограниченных дистально зубом с патологической подвижностью. Например, при опоре на j 3, 7 патологи- ческая подвижность |_7, передаваемая через промежуточную часть на |_3, будет создавать для него грубую функциональную перегрузку; 3) дефектах, ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.
ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важной частью протезирования. Изучение отдаленных результатов протезирова- ния мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка зубов, предназначенных для опор. Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после тщательного клинического и параклинического обследования. Важное значение имеют изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех Из них, которые планируют использовать в качестве опор. О состоянии Пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов,
соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, изменен- ные в цвете, с повышенной стираемостью и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ никогда не следует за- бывать, он является ценным диагностическим методом.
Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мостовидного протеза, следует знать требования, предъявляемые к таким зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встреча- ются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны лишь те зубы, что граничат с дефектом.
Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждаю- щихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на две группы. Первую составляют пациенты с благоприятными клинически- ми условиями, близкими описанным ранее. Во вторую группу входят боль- ные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита.
В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использова- ны после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зу- бы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут слу- жить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех кор- невых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе све- дений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десне- выми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опо- ры, но только после резекции верхушек корня, хорошего пломбирования и достаточной длины его.
Осторожность в выборе зубов как опоры с патологическими измене- ниями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополни- тельное функциональное напряжение пародонта, способного спровоциро- вать обострение воспаления.
Следующим важным вопросом, который приходится решать при про- тезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они по- казывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется на 2 - 3 зубах верхней и нижней челюстей. Известно также, что для разжевыва- ния, например, жареного мяса требуется усилие в 24 - 30 кг. Выносливость
пародонта первого премоляра, по данным Д. П. Конюшко, равняется 21 кг, а для второго моляра - 34 кг. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов составляет 55 кг, т. е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на |_3 и 6 или |_3 и |_7, не будет для последних травматической. Важно обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Из наших рассуж- дений также следует вывод, что величина мостовидного протеза, если он даже замещает дефект в пределах от клыка до зуба мудрости, не имеет значения. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез будет фиксирован на |_2 и |_7. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет трав- матической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это можно объяснить следующим образом. Боковой резец и моляр несут различную функцию: первый предназначен для откусывания, второй - для раз- малывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут передаваться через тело протеза на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвиж- ности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фикси- ровать на зубах в пределах групп, несущих одну функцию (премоляр - моляр, клык правый - клык левый). Исключение представляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной
при жевании.
При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мо- стовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образо- вавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным протезом (если не планируется имплантация) противопоказано.
Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состо- яние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита тре- буют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключе- ния в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФИКСАЦИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
За последние три десятилетия в качестве опоры несъемных протезов стали использоваться внутрикостные имплантаты. Суть этого метода за- ключается в следующем. Через разрез слизистой оболочки альвеолярного гребня в кость внедряется имплантат; на котором и укрепляется несъемный протез (одиночная коронка или мостовидный протез).
Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются (рис. 72). Несмотря на обилие конструкции во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются: 1) головка - предназначенная для крепления протеза; 2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плотно ее обхватывать и 3) тело - часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости. М. З. Миргазизов для этих целей предложил использовать пористый сплав: никелид-титана. Головка имплантата может быть сплошной в виде цилин- дра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой на- резкой для соединения с протезом. Материалами для имплантата служат титан, никелид титана, керамика.
Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез слизистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некото- рым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг им- плантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану за- шивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как через 4- 6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом обнажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез. Воз- можна и односеансная операция имплантации.
Показанием к применению имплантатов являются одиночные вклю- ченные дефекты зубного ряда в переднем отделе. Некоторые клиницисты расширяют показания, рекомендуя применять имплантаты в качестве дис- тальной опоры мостовидного протеза при концевых изъянах. В качестве промежуточной опоры имплантаты внедряются при включенных дефектах большой протяженности. И, наконец, они находят применение у больных с полным отсутствием зубов. Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К мест- ным противопоказаниям относятся генерализованные пародонтиты, паро- донтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др- Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и
Рис. 72. Фиксация мостовидного протеза на внутрикостном имплантате. Разновидности дентальных имплантатов (Cendres and Metaux SA, Швейцария).
состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо- топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюст- ного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.
Прогнозирование результатов имплантации. В настоящее вре-мя описанный метод весьма популярен. Во многих клиниках созданы от- деления имплантации, а специальные журналы пестрят предложениями различных конструкций имплантатов, техники операции. Сдержаннее ос- вещаются результаты протезирования, в частности, сроки службы им- плантатов, устойчивость несъемных протезов, их окклюзионные отноше- ния. По этому поводу мы считаем нужным сказать следующее. В хирургии хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоляции от внешней среды. Эта изоляция достигается ликвидацией раневого канала и образованием вокруг инородного тела соединительнотканной капсулы. Иное дело, когда сохраняется раневой канал и инородное тело сообщает- ся свищем с поверхностью кожи. Организм всегда отвергает инородное тело, что и выражается сохранностью свища - это биологический закон. Создается хронический о
|
|
|
