 |
Вызванных медиальным наклоном моляров
|
|
|
|
ВЫЗВАННЫХ МЕДИАЛЬНЫМ НАКЛОНОМ МОЛЯРОВ
Протезирование мостовидными конструкциями при данной клиниче- ской картине показано, когда другие методы устранения окклюзионных нарушений безуспешны. Цель протезирования в подобных клинических условиях - не просто замещение дефекта, а устранение окклюзионных нарушений и профилактика возможных осложнений, связанных с ними (нарушение экскурсий нижней челюсти, функции височно-нижнечелюст- ного сустава, функциональная перегрузка пародонта).
Методы протезирования имеют свои особенности. Нарушение парал- лельности зубов делает невозможным обычное протезирование. Иногда это препятствие удается устранить препарированием зуба после девита- лизации пульпы. При резком наклоне создать параллельность указанным способом нельзя, так как приходится удалять большой слой твердых тка- ней, после чего зуб по существу не может быть использован в качестве опоры.
В этих клинических условиях применяют мостовидные протезы осо- бой конструкции. Их особенности заключаются в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением. Такое сочленение достигается вкладками, опорноудер- живающими кламмерами (рис. 75), кольцами, замковыми креплениями.
При сочленении тела протеза с помощью опорно-удерживающего кламмера, вкладки, кольца конвергирующий зуб покрывают коронкой. Ес- ли протез сочленяется с наклонным зубом вкладкой, в коронке выштам- повывают для нее полость. Однако выштамповывать в металлической ко-
ронке полость соответственно тем требованиям, которые предъявляют к полости для вкладки, очень трудно. Проще сделать опору в виде вкладки полулунной формы с тупым концом, упирающимся в вертикальную стенку полости.
|
|
|
Рис. 75. Виды мостовидных протезов при мезиальном наклоне моляров: а - протез, укрепленный коронкой и кольцевидным кламмером; б - протез, укрепленный коронкой и кламмером; в - протез, укрепленный литой коронкой и вкладкой; г - протез, укрепленный литой коронкой и вкладкой во вкладке.
Предложена оригинальная конструкция (Ю. К. Курочкин) съемного мо- стовидного протеза (рис. 76). Его особенности заключаются в следующем. Наклоненный зуб, например второй моляр, покрывают полной металличе- ской коронкой со шлицевыми канавками на щечной и язычной поверхно- стях, расположенными параллельно продольной оси отвесно стоящего впереди зуба. На стороне наклона на опорном зубе создают площадку с наклоном к продольной оси зуба (определяется на рентгенограмме) так, чтобы равнодействующая, падающая на нее от окклюзионной накладки, была перпендикулярна ей.
Рис. 76. Съемный мостовидный протез при мезиальном наклоне второго моляра
(Ю. К. Курочкин).
Второй опорный зуб покрывают телескопическими коронками. Про- межуточная часть протеза состоит из искусственных зубов, соединенных на одном конце с наружной телескопической коронкой, а на другом - с со- членяющимся элементом (расширенный опорно-удерживающий кламмер), окклюзионная накладка которого опирается на наклонную площадку, а на внутренней поверхности плеч имеет выступы для соединения со шлицами опорного элемента.
Описанный мостовидный протез позволяет: 1) восстановить жева- тельную функцию за счет опоры на естественные зубы; 2) благодаря на- клонной площадке, расположенной на сместившемся зубе, основная часть жевательного давления распределяется по продольной оси зуба, предот- вращая его дальнейший наклон в сторону дефекта и усиление функцио- нальной перегрузки; 3) благодаря жесткой системе крепления телескопи- ческими коронками на одном опорном зубе и литым опорно-удержива- ющим кламмером со шлицевым соединением на другом мостовидный протез равномерно передает жевательное давление на пародонт опорных зубов при всех движениях нижней челюсти; 4) нормализуется окклюзион- ная поверхность зубного ряда за счет литой накладки, заполняющей треу- гольное пространство между жевательной поверхностью опорного зуба и зубами-антагонистами; 5) расширенные плечи опорно-удерживающего кламмера не травмируют ткани щеки и языка; 6) съемная конструкция мостовидного протеза способствует соблюдению гигиены полости рта.
|
|
|
Показаниями для протезирования таким съемным протезом служит:
1) наличие одно-двусторонних включенных дефектов нижней челюсти, об- разовавшихся в результате потери одного или двух зубов; 2) угол конвер- генции опорных зубов более 20°; 3) наличие треугольного пространства между жевательной поверхностью наклонного зуба и антагонистами; 4) большой и средней высоты клинические коронки опорных зубов; 5) здо- ровый пародонт опорных зубов.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ДЕФЕКТАХ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ЗУБНОГО РЯДА
Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда менее сложна, чем та, что наблюдается после потери жевательных зубов. Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей даже одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно об- ращаться к ортопеду. По этой причине деформации в данном отделе зуб- ных дуг наблюдается редко. При протезировании таких дефектов решают функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем по- следним уделяют наибольшее внимание. Особенностью протезирования является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Наруше-
ние эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызы- вает серьезное беспокойство. В то же время немедленное протезирование мостоовидным протезом невозможно, поскольку рана еще не зажила. Если мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3- 4 недели между телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии пос- леднего появится щель и, как следствие, - нарушение речи. Помочь больно- му можно только наложением съемного непосредственного протеза (вре- менного). Через 5-6 месяцев сформируется гребень беззубой альвеолярной части и представится возможность наложения мостовидного протеза.
|
|
|
Рассмотренная тактика ведения больных оправдана многолетней практикой. Следует заметить, что включенные дефекты переднего отдела зубного ряда можно с успехом протезировать и съемными пластиночными протезами с тонким небольшим литым металлическим базисом. Клиниче- ский опыт показал, что многие молодые женщины, не желая препариро- вать зубы, предпочитают такие протезы.
Мостовидные протезы при данной топографии включенных дефектов могут фиксироваться на полных (штампованных или литых металлокера- мических) коронках, штифтовых зубах, коронках на искусственной культе. Так как к протезам предъявляются серьезные требования эстетического характера, следует применять те из них, которые имеют облицовку, вы- годную в эстетическом отношении. Наиболее удобными в этом плане являются цельнолитые мостовидные протезы с керамической облицовкой. В качестве облицовочного материала могут использоваться пластмасса или керамика. Всегда следует стремиться к тому, чтобы при улыбке, разговоре металл не был виден. Цельнопластмассовые мостовидные протезы себя не оправдали вследствие изменения цвета пластмассы, частых поломок протеза и др.
Число опорных зубов устанавливают по известным правилам. При протезировании малых включенных дефектов, образовавшихся после уда- ления только одного зуба (резец, клык, премоляр), широко применяются мостовидные протезы с односторонней опорой. Нужно следить за тем, чтобы тело мостовидного протеза во всех без исключения случаях имело чечевицеобразную форму с режущим краем, даже если замещается пре- моляр. Объясняется это необходимостью предупредить функциональную перегрузку пародонта опорного зуба. Функциональные качества протеза в Данном случае приносят в жертву эстетическому виду. Что касается рез- Чов или клыков, то такая форма не мешает им восполнять свои функции (откусывание пищи). Форма искусственного резца или клыка вблизи к альвеолярной части должна быть седловидной.
|
|
|
Ни одна группа зубов не дает такой широкой возможности исполь- зовать для опоры мостовидного протеза разрушенные кариесом зубы, как Резцы и клыки. Довольно мощные, почти круглые в сечении корни, часто
хорошо проходимые, являются удобными опорами для штифтовых зубов. Поэтому, прежде чем удалить корень, надо тщательно взвесить все воз- можности его использования как опору штифтового зуба. Такие кориц должны быть устойчивыми, с хорошо пломбированными каналами и отсут- ствием в анамнезе обострений хронического пародонтита после пломби- рования.
Как фиксирующее приспособление штифты могут использоваться с двух сторон или только с одной. В последнем случае вторым фиксирую- щим элементов являются коронки или полукоронки. Необходимым услови- ем использования корней для крепления мостовидных протезов является их параллельность. В противном случае наложение протеза станет невоз- можным. Наиболее удобны для этих целей корни передних зубов, в част- ности клыков.
Протезирование состоит из следующих последовательных этапов: лечение и пломбирование каналов корней фосфат-цементом, подготовка их для введения штифта, обработка наружной поверхности корня в соот- ветствии с конструкцией штифта (Ричмонда, штифтовый с искусственной культей). Штифт, спаянный с колпачком или искусственной культей, при- пасовывают в полости рта и снимают оттиски. Одновременно в полости рта производят припасовку и других фиксирующих приспособлений, если они входят в конструкцию мостовидного протеза (коронки, полукоронки и др). Затем получают рабочие и вспомогательные оттиски, отливают моде- ли челюстей. На моделях создают из воска как промежуточную часть мо- стовидного протеза с креплением для фарфоровых или пластмассовых облицовок, так и коронковую часть штифтового зуба также с подобным креплением. После этого следуют технические и клинические этапы, как при обычном протезировании мостовидной конструкции.
Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по прочности ус- тупают протезам, укрепленным на металлических литых коронках. Однако они обладают более высокими эстетическими свойствами, приближаясь по виду к естественным зубам. Важно также, что при наличии такого про- теза используются корни, как естественные каналы передачи жевательного давления на альвеолярную часть, и тем самым предупреждается атрофия его от бездеятельности.
|
|
|
Описанные конструкции в последнее время почти полностью вытес- нены мостовидными протезами, фиксированными на искусственных куль- тях со штифтом.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ ЦЕЛЬНОЛИТЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие припоя, по- ломка протеза по линии пайки, почернение припоя и др. Разработаны беспаечные методы изготовления мостовидных протезов (П. Н. Васильев, М. Касымов, Л. М. Демнер, В. И. Кулаженко), части которых соединяются при помощи проточного литья или сварки.
Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготов- ления не исключают возможность деформации. Многие из методов слож- ны, а сам принцип механического соединения частей протеза не является совершенным.
Отсюда и возникла идея цельнолитых мостовидных протезов, кото- рые устранили бы часть перечисленных недостатков. С развитием техно- логии точного литья и появлением сплавов с малой усадкой, материалов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов полу- чила свое практическое воплощение.
Показания к протезированию цельнолитыми мостовидными протеза- ми обычные. Целесообразно их применение при лечении больных с повы- шенной стираемостью зубов и дефектами зубного ряда. Протезы можно изготовлять из золота, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра.
Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введе- ния мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта.
Перед началом препарирования опорных зубов следует сделать оттиск силиконовой вязкой массой (оптозил, вигален, гаммазил, экзафлекс и др. ), который в дальнейшем будет служить как бы индивидуальной ложкой для получения двойного оттиска (см. " Протезирование пластмассовыми коронками" ).
Препарирование зуба производят под анестезией с постоянным ох- лаждением водой. Прежде всего препарируют контактные поверхности, которым придают небольшой наклон к вертикальной оси зуба. Затем пре- парируют губную (щечную) и язычную (небную) поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. Во время препарирования верхних
резцов и клыка, удаляя поднутрения, необходимо сохранять форму неб- ных бугорков, так как их отсутствие ухудшает фиксацию литых коронок. Затем обрабатывают режущие края передних зубов. При подготовке же- вательных поверхностей боковых зубов необходимо сохранять их анато- мическую форму.
В пришеечной области препарирование зубов требует наибольшего внимания и может производиться с созданием уступа и без него. Уступ может быть различным: прямым, со скошенным краем, закругленным в форме выемки и в виде ската. В связи с тем, что препарирование с уступом требует значительного удаления тканей, моляры, передние зубы с небольшими коронками, зубы с обнаженными шейками, а также зубы юных пациентов препарируют без уступа. Депульпированные резцы и клыки, зубы с резко выраженным экватором и небольшой полостью, а также зубы с крупными коронками препарируют с уступом на губной или щечной поверхностях. Контактные и небные поверхности у всех пациентов независимо от формы зуба препарируют без уступа.
При планировании места расположения уступа принимают во внима- ние глубину десневого кармана. Если десневой карман неглубокий, уступ располагают на уровне десневого края, при выраженном десневом кар- мане в зависимости от его глубины уступ погружают на 0, 5 - 1, 0 мм под край десны.
По окончании препарирования коронка зуба должна иметь ровные, слегка сходящиеся вертикальные поверхности, на которых не должно быть поднутрений. Уступ должен иметь ровную поверхность и ширину, которая может обеспечить место для нужного слоя облицовочного материала (0, 8
- 1, 0 мм).
При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами испо- льзуется методика так называемого двойного оттиска. По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необхо- димости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск.
Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химиче- ских и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассо- выми коронками или специальными лаками (В. С. Емгахов, В. Н. Трезубов, М. З. Штейнгарт).
Каркасы мостовидных протезов отливают на огнеупорных моделях. Благодаря прочности сплавов элементы каркаса мостовидного протеза моделируют тонкими, позволяющими создать как можно больше места для облицовочного материала. Поэтому они более выгодны в эстетическом отношении (рис. 77). Облицовочным материалом являются пластмассы или специальная фарфоровая масса.
Рис. 77. Цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой облицовкой (В. И. Буланов).
Адгезивные протезы. Адгезивными называются мостовидные протезы, фиксирующие части которых (окклюзионные накладки, кламме- ры и другие приспособления) укрепляются на опорных зубах адгезивными материалами (эвикрол, консайз, стомадент). Это позволяет избежать та- кой травматической операции как препарирование твердых тканей зубов. Поскольку фиксирующие приспособления располагаются на невидимых поверхностях зуба, эти протезы выгодны в эстетическом плане.
Показанием к применению адгезивных протезов являются малые включенные изъяны при условии неглубокого резцового перекрытия, вы- соких клинических коронок, зубов, не пораженных кариесом, и здорового пародонта.
Клинические приемы протезирования складываются из снятия оттис- ков, изучения диагностических моделей челюстей в параллелометре, оп- ределения границ протеза. Последний может быть цельнометаллическим (литым) или комбинированным (металлопластмасса, металлокерамика). Основой его является металлический каркас, который соединен с при- способлениями для крепления облицовочного материала (рис. 78).
Перед наложением протеза эмаль в местах контакта с накладками и кламмерами делается шероховатой и протравливается соответствующим препаратом (чаще всего это фосфорная кислота). Затем на это место на- слаивается слой адгезива, и протез ставится на место. После затвердевания массы излишки ее удаляются, и больному даются указания о правилах пользования протезом и гигиене полости рта.
Адгезивные протезы удобны в эстетическом отношении и могут при- меняться при замещении дефектов зубного ряда как при непосредственном, так и отдаленном протезировании.
189
Рис. 78. Адгезивный мостовидный протез.
Ошибки, допускаемые при протезировании мостовидными протезами. Наиболее распространенными ошибками при протезирова- нии мостовидными протезами являются: 1) неудовлетворительная пред- варительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклю- зии; 2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов; 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам; 4) от- сутствие множественных окклюзионных контактов искусственных зубов со своими антагонистами; 5) неправильная моделировка тела мостовид- ного протеза, в результате чего искусственные зубы повреждают слизис- тую оболочку; 6) неправильная моделировка бугорков искусственных зу- бов без учета их возрастных особенностей; 7) увеличение межальвеоляр- ной высоты на мостовидном протезе или преждевременные окклюзион- ные контакты; 8) неудовлетворительные эстетические качества протеза.
Все указанные ошибки являются следствием недостаточной квали- фикации врача. По мере приобретения опыта число ошибок, как правило, уменьшается. Не следует смешивать ошибки врача с осложнениями. Ос- ложнением называют отклонение от классического течения болезни, но патогенетически связанное с основным заболеванием. К осложнениям относят побочные явления при фармакотерапии. Так, функциональная пе- регрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубов- антагонистов является осложнением. Наоборот, функциональная пере- грузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой, пломбой с преждевременным окклюзионным контактом, является ошиб- кой. Умелый анализ ошибок, признание их - одно из лучших качества вра- ча, способствующих совершенствованию его как клинициста.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы представляют собой лечебные средства, и им может быть дана оценка с клинических позиций.
Мостовидные протезы являются наиболее распространенной протез-
ой конструкцией. В чем причина ее распространенности как лечебного педства при ортопедический терапии? Во-первых, это несъемные проте- зы и поэтому более созвучны психологии больных, в большинстве своем с тревогой думающих о возможности пользоваться съемными протезами. Во-вторых, мостовидные протезы, имея малые размеры и почти лишен- ные контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны, легко воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро. В-треть- их, мостовидные протезы обладают хорошим функциональными свойства- ми. С их помощью происходит полное восстановление жевательной функ- ции, они хорошо удерживают созданные окклюзионные отношения. В-чет- вертых, современные клинические приемы и разработанная технология мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в эстетическом отношении.
Давая хорошую клиническую характеристику мостовидным протезам, нельзя забывать и о нежелательных явлениях, сопровождающих их приме- нение, а также о побочном - токсическом и аллергическом - воздействии протеза. Отрицательной стороной применения мостовидных протезов яв- ляется необходимостью препарирования опорных зубов. Препарирование зубов, как показали клинические и экспериментальные исследования (Е. И. Гаврилов, В. С. Погодин, Д. Н. Джумадиллаев, И. И. Постолаки), вызыва- ют сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зу- ба. Кроме гиперемии сосудов, наблюдается инфильтрация лейкоцитами - явление, которое свидетельствует о раздражении пульпы, а точнее об асептическом воспалении ее.
К побочному действию мостовидного протеза относится функцио- нальная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить по-видимому, нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он не был припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а погружаясь в дес- невой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие ока- зывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в ли- нии спайки, чернеет в результате окисления. Окислы таких металлов, как цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объ- ясняется появлением указанных окислов в слюне.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали
основание считать, что при наличии протезов из различных металлов (Зо. лото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта во3. никают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропо- тенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой элемент, Q микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симп- томов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки). По данным других исследований (В. Г. Манеев, В. Н. Копейкин), важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и спла- вов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителя металлических протезов реакции аллергического характера.
Вопрос о механизме возникновения аллергии под влиянием действия металлических зубных протезов остается спорным, тем не менее следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвен- ная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др) и одновременно заме- нить металлические пломбы пластмассовыми, протезы из разных метал- лов протезами, отлитыми из сплава одной марки.
Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, приме- няемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей. Так, при наличии пломб из медной и серебряной амальгамы противопоказаны протезы из золота на зубы, контактирующие с указанными пломбами: при соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого ос- ложнения перед протезированием металлические пломбы следует заме- нить пластмассовыми.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
|
|
|
