 |
у лиц, пользующихся съемными протезами 6 страница
|
|
|
|
сти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.
Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению кон- фигурации лица при аномалиях зубочелюстной системы.
Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия). Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые однако не получили широкого применения в ортодонтии.
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и по- сле него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении че- люстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица аномалии прикуса.
Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губа- ми, в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзии зубами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендику- лярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь - параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Практически не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубины и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.
|
|
|
Чтобы изучить и сравнить фотографии необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы - фотостаты, которые да- ют возможность фотографировать больных при одном и том же расстоя- нии от объектива и при одинаковом положении головы (рис. 179).
Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную линию, линию Дрейфуса, профильную вертикаль Канторови- ча (рис. 180). Три последние линии параллельны между собой и перекре- щиваются под прямым углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы про- вести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больного карандашом или наклеив бумажные кружочки. В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя - несколько отходит от нее, а подбо- родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.
Подобное изучение можно провести непосредственно на лице боль- ного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых
14 3ак. 3690 4 1 7
Рис. 179. Фотостат Коркгауза. Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким образом ориентируют голов}' к франкфуртской горизонтали.
Рис. 180. Анализ профиля лица соответственно франкфуртской горизонтали (1), орбитальной плоскости (2), носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4).
пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпен- дикулярно друг к другу, вторая - подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, что- бы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонта- лью, а другой - с плоскостью, проведенной через nasion или giabeila. Под- вижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности изготовить фотографии.
|
|
|
На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения. Однако этот метод не дает представления о форме и строений лицевого скелета и расположении в нем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких тканей. Поэтому дан- ные фотографий лица следует сопоставлять с данными анализа телерент- генограмм. Недостатком фотографий является пространственные искаже- ния, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставить с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии.
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномачиями и анатомиче- скими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соот-
ношение их с лицевым скелетом изучают при помощи специального рент- генологического метода - телерентгенографии.
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к ми- нимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название те- лерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные авторы пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4 - 5 м). В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1, 5 м стан- дартным. Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0, 1 - 0, 2 секунды, чтобы уменьшить облучение иссле- дуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при теле- рентгенографии предложены различные цефалостаты - держатели головы (рис. 181).
|
|
|
Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необхо- димо:
1. Всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой.
2. Фиксировать голову в известном, постоянном положении (соот- ветственно плоскостям черепа) по отношению к направлению централь- ного пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кас- сете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и пер- пендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к на- ружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости.
3. Кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения иска- жения на рентгенограммах.
4. Соблюдать стандартный режим проявления пленки.
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагит- тальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры костной структуры и мягких тканей.
Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку.
Для проведения метрического анализа на телерентгенограмме нано- сят антропометрические точки. При соединении этих точек образуются углы и области, подлежащие исследованию и измерению.
В литературе описано много методов анализа телерентгенограммы и их модификаций (Даунза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А. П. Колоткова, В. Н. Трезубова. Е. Н. Жулева и др. ). Методикой, предложенной Шварцем, пользуются многие, считая ее удобной и доступной. По ней на телерент- генограмме проводят двоякие исследования.
1. Краниометрические - изучение строения черепа и положения в нем гнатического отдела, независимо от его вида. Цель этих измерений показать на профиле больного положение зубных рядов в черепе.
2. Гнатометрические - определение соотношений отдельных частей гнатического отдела лицевого скелета. Цель измерений состоит в допол- нении и уточнении клинического диагноза установленного при обследо- вании больного и на моделях его челюстей.
|
|
|
Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б. Н. Давыдова и В. Н. Трезубова.
При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, что затрудняет их анализ. Е. И. Гаврилов и В. Н. Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться пер- выми буквами расшифровки (на русском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого ске- лета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмеча- ются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются ла- тинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская бук- ва, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис. 182).
Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не то- лько при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-
А1(\
тении зубных рядов. Этому способствуют различное строение лицевого скелета, разнообразное расположение гнатического отдела в черепе, раз- личная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица. Поэтому телерентгенография профиля лица является цен- ным методом исследования ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим возможность изучить не только аномалию, но и индивидуальные особенности конфи- гурации лица больного. Такое исследование помогает установить пра- вильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.
Рис. 182. Разметка телерентгенограмм (по Е. И. Гаврилову и В. Н. Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s — sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion; sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale (Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская гори- зонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания чере- па; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг
— ветви нижней челюсти. Цефалометрические углы: 1 — угол выпуклости мяг- ких тканей лица (УВМТ); 2 -< 1/Ps — верхний резцово-челюстной угол (ВРЧУ); 3 — межрезцовый угол (МРУ); 4 — < 1/Ps — нижний резцово-челюстной угол (НРЧУ); 5 — угол нижней челюсти (УНЧ); 6 — < Pb/Ps; 7 — межчелюстной угол (МЧУ); 8 - < Рос/Рт.
Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотно- шения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки
|
|
|
дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при пере- крестном прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравно- мерном росте правой и левой половин лица.
При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, це- лесообразно изготовлять телерентгенограммы по методу аксиальной про- екции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзаль- ном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также прово- дят с использованием антропометрических точек, линий и углов.
Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представля- ет собой плоское изображение, в настоящее время многие авторы стре- мятся получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изо- бражения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).
М. З. Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммы головы с помощью ПЭВМ, которая более чем в 5 - 6 раз сокращает время, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом. Врач-рентгенолог в соответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки и вводит их координаты в ПЭВМ. Затем в соответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результаты обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысливания данных врачом.
С помощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительно проводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой фор- мы аномалии прикуса.
По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ с помощью компьютера имеет ряд преимуществ:
1. Лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от вы- полнения измерительных функций, не требующих врачебной квалифика- ции. Эта работа выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает готовую информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного.
2. Возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ.
3. Большая скорость анализа телерентгенограмм создает более оп- тимальные условия диагностики зубочелюстных аномалий.
Исследования функционального состояния зубочелюстной
системы. Такие исследования проводят при помощи функциональных жевательных проб, мастикациографии, электромиографии, риноскопии, ринометрии, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыхания). Для исследования величины, формы и положения языка, а также его
49?
функции во время разговора или глотания при различных аномалиях при- куса и установления их взаимосвязи пользуются телерентгенографией (покрывают спинку языка контрастным веществом), палатографией, глос- сографией, рентгенокинематографией. После комплексного исследования больного ставят диагноз и разрабатывают план ортодонтического лечения. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения.
Вся информация о больном содержится в медицинской документации, которая ведется в определенном порядке в каждом стоматологическом учреждении. Формы учета и отчетности периодически пересматриваются Министерством здравоохранения России.
Между тем на основе кодирования информации, содержащейся в со- ответствующей документации, появляется возможность создания автома- тизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М. З. Мирга- зизов). Такие системы должны иметь набор языковых, программных и ор- ганизационных средств, позволяющих: накопить основной информацион- ный массив на машинных носителях; вводить в компьютерную базу дан- ных сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изменять вну- треннюю структуру основной базы данных; достаточно просто осущест- влять поиск сведений о больных; обеспечить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.
Имеются некоторые особенности в сборе, хранении и обработке дан- ных, получаемых в результате инструментальных методов исследования (рентгенологических, функциональных, антропометрических). Результаты качественного анализа рентгенограмм, реограмм и других осциллограмм могут быть представлены в аналоговой форме (В. Н. Трезубов), как и анам- нестические данные или другие сведения описательного характера. Что касается количественных показателей, то целесообразно автоматизировать весь процесс исследования или анализ полученной информации, которая бывает представлена наиболее часто в виде определенного изображения. Например, при телерентгенологическом обследовании больного информа- ция представлена в виде изображения зубов, зубных рядов их соотношений, костей лицевого и мозгового черепа, контуров мягких тканей лица и головы на рентгеновской пленке. При реографическом исследовании пародонта, мышц, тканей протезного ложа - в виде соответствующей кривой на бумаге; при фотограмметрическом исследовании лица - в виде фотоснимка; при исследовании зубных рядов и челюстей вне полости рта - в виде моделей челюстей и т. д.
М. З. Миргазизовым разработан общий подход к количественному анализу графической информации. Общая схема получения количествен- ных характеристик заключается в нанесении на изображение измеритель-
ных точек, измерении их координат, вычислении линейных, угловых и других параметров. Весь процесс анализа может быть автоматизирован, и в зависимости от охвата его этапов автор различает три уровня автомати- зированного анализа графической информации: первый - автоматизация вычислений; вторая - автоматизация измерений координат точек и вычис- лений; третий - автоматизация всех этапов анализа, за исключением на- несения измерительных точек. В этом подходе удачно решается проблема хранения информации, которая в виде координат измерительных точек содержится на машинных носителях информации (магнитная лента, маг- нитные диски, дискеты).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необхо- димость их систематики. В настоящее время известно множество класси- фикаций зубочелюстных аномалий (Ф. Кнайзель, 1836; Э. Энгль, 1889; Н. Штернфельд, 1902; П. Симон, 1919; Н. И. Агапов, 1928; А. Канторович,
1932; Ф. Андрезен, 1936; А. Я. Катц, 1939; Г. Коркгауз, 1939; А. И. Бетельман,
1956; Д. А. Калвелис, 1957; В. Ю. Курляндский, 1957; А. Шварц, 1957;
Л. В. Ильина-Маркосян, 1967; Х. А. Каламкаров, 1972; Н. Г. Аболмасов, 1982; Е. И. Гаврилов, 1986 и др. ).
Однако, часть из них уже не соответствует современным данным о структурных изменениях челюстно-лицевой области при аномалиях, дру- гие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране клас- сификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). В свя- зи с этим при объединении сил ортопедов, ортодонтов и хирургов-сто- матологов Санкт-Петербургского медицинского института имени акаде- мика И. П. Павлова (В. Н. Трезубов, М. М. Соловьев, Н. М. Шулькина, Т. Д. Куд- рявцева) был синтезирован рабочий вариант классификации аномалий зу- бочелюстной системы. За его основу взята схема, предложенная экспер- тами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д. А. Калвелиса, Х. А. Каламкарова, Е. И. Гаврилова, Свенсона. Классифика- ция эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и рас- шифровка приводится ниже.
I. Аномалии величины челюстей:
• Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
• Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
• Асимметрия.
II. Аномалии положения челюстей в черепе:
• Прогнатия (верхняя, нижняя);
• Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
• Асимметрия;
• Наклоны челюстей.
III. Аномалии соотношения зубных дуг:
• Дистальный прикус;
• Мезиальный прикус;
• Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти- кальное);
• Глубокий прикус;
• Открытый прикус (передний, боковой);
• Перекрестный прикус
(односторонний - двух типов; двусторонний - двух типов).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
• Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная, V- образная, О-образная, седловидная; асимметричная);
• Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная
дуга;
б) аномалии размеров:
• Увеличенная дуга;
• Уменьшенная дуга.
V. Аномалии отдельных зубов:
• Нарушение числа зубов
(адентия, гиподентия, гиперодентия);
• Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);
• Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);
• Нарушения прорезывания зубов
(ретенированные зубы, сохранившиеся молочные зубы);
• Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные,
высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспо- зиция; тортоаномалии; тесное положение).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
|
|
|
