 |
Лечения аномалий зубочелюстнои системы
|
|
|
|
Границы ортодонтической терапии. В настоящее время боль- шинство ортопедов считают целесообразным проводить ортодонтическое лечение аномалий, начиная с молочного прикуса. Такая тактика вытекает из основного принципа отечественной медицины - профилактики и ранне-
го лечения. Это положение справедливо не только с общих принципи- альных позиций, но и в его конкретном приложении. Бесспорно, что ано- малии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нару- шая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на формирование всего жевательного аппарата и лицевого скелета, в том числе височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц и др.
Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепля- ются в сменном и постоянном прикусе, иногда в более тяжелой форме. Как показали наблюдения Л. В. Ильиной-Маркосян, саморегуляции анома- лий не являются закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказаться от лечения аномалий молочного прикуса, полагаясь на их самопроизволь- ное исчезновение. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы. Однако аномалии в этом случае бывают менее выражены, а дальнейшее лечение их менее сложно.
Многие взрослые пациенты являются носителями зубочелюстных аномалий с характерными для них морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдается достаточное хорошее пережевывание пищи. По этой причине взрослые пациенты не всегда обращаются за орто- педической помощью. Положение резко изменяется, если происходит потеря зубов. Появление изъянов зубных дуг, особенно в их боковых отде- лах, резко изменяет клинику, поскольку на патологию, свойственную анома- лиям, наслаивается сложная симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появление новых, качественно отличных признаков. Например, глубокий прикус при потере боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при мезиальной окклюзии ведет к образованию первичного травматического синдрома в области зубов, удерживающих межаль- веолярную высоту. Перемещение зубов, потерявших своих антагонистов или соседей, приводит к дополнительной деформации окклюзионной по- верхности. Это в свою очередь изменяет характер движений нижней че- люсти, нарушает множественность контактов при различных окклюзиях и, наконец, ставит сустав в новые необычные в функциональном отношении условия. Приспособительные реакции человека с возрастом ослабевают, и новые функциональные требования не всегда компенсируются пере- стройкой сустава, что ведет к появлению артропатий.
|
|
|
Протезирование больных, у которых изъяны зубных дуг сочетаются с аномалиями зубочелюстной системы, представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки, в системе которой боль- шое место отводится ортодонтической терапии. Возможность такой тера- пии доказана работами отечественных ортопедов (Е. И. Гаврилов, И. И. Ужу- мецкене, Х. А. Каламкаров).
Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенно- сти, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение в3рослых проводится тогда, когда формирование лицевого скелета за- кончено; 2) костная ткань у взрослых менее податлива и труднее пере- страивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов; 3) возможности приспособления к ортодонтическим аппаратам у взрослого меньше, чем у ребенка; 4) зубочелюстные аномалии у взрослых усугу- бляются дефектами и деформацией зубных рядов; 5) ортодонтическое ле- чение у взрослых более продолжительное, чем у детей. Этим и объясня- ется тот факт, что после ортодонтического лечения зубочелюстных ано- малий у взрослых рецидивы наблюдаются чаще, чем у детей. Не все виды аномалий зубочелюстной системы у взрослых поддаются лечению, так как в возрасте старше 18-20 лет невозможно влиять на рост челюстей.
|
|
|
В то же время, по данным ряда авторов, сроки ортодонтического ле- чения взрослых пациентов не отличаются от таковых у детей, а в некото- рых случаях бывают и короче (М. З. Миргазизов, Л. С. Эхте). Это объясняет- ся тем, что фиксация аппаратов у взрослых значительно лучше, так как клинические коронки у них высокие. Взрослые сознательнее детей отно- сятся к лечению, поэтому у них легче устранить функциональные наруше- ния и вредные привычки, которые затрудняют перестройку морфологи- ческих структур и часто приводят к рецидиву.
Затрудняют ортодонтическое лечение, а у некоторых больных и пре- пятствуют его проведению следующие факторы: а) заболевания пародон- та; б) частичная потеря зубов; в) деформации зубных рядов; г) поражения твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения; д) за- нятость на службе, отдаленность места жительства больного от поликли- ники.
Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются:
1. Аномалии положения отдельных зубов или групп: а) небный, вес- тибулярный наклон или отвесное положение резцов верхних челюстей; б) оральный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов нижней челюсти; в) диастема; г) незначительно выраженное тесное положение передних зубов; д) поворот зубов по оси не более, чем на 90°.
2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или уплощении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюсти.
3. Нарушение прикуса, обусловленное дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти.
4. Нормализация положения отдельных зубов при пародонтитах. Предел ортодонтическому лечению возникает не только с возрастом,
но и с характером аномалии и особенностями ее этиопатогенеза. По глу- эине распространения аномалии можно условно разделить на зубоальве-
|
|
|
олярные, челюстные (скелетные) и комбинированные. Каждая из этих форм имеет свою морфологическую и клиническую характеристику и стандартного решения при выборе метода лечения здесь не может быть.
Ортодонтическими аппаратами можно устранить неправильное поло- жение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловлен- ные нарушением развития альвеолярной части, а также смещением ниж- ней челюсти. Что касается роста челюстей, то на него можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в детском возрасте (сменном и молочном прикусе). Причем, это можно сделать только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребенка в постнатальном периоде. С помощью ортодон- тической аппаратуры можно также устранить механические факторы, ме- шающие нормальному развитию челюстей, альвеолярной части и располо- жению зубов. В более старшем возрасте, когда закончится формирование гнатического отдела лица, изменить форму челюсти чрезвычайно трудно. Поэтому после смены зубов подлежат лечению аномалии, связанные с нарушением развития зубов, альвеолярной части и смещением нижней челюсти и нецелесообразно исправлять скелетные формы (нижняя прогнатия и др. ).
Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития челю- стей не могут быть устранены ортодонтическим лечением даже у детей, а подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическому лечению (Х. А. Каламкарова, С. И. Криштаб, В. М. Безруков, М. М. Соловьев).
Методы лечения аномалий
Для лечения и профилактики аномалий применяются следующие методы: 1) аппаратурный; 2) аппаратурно-хирургический; 3) хирургиче- ский и 4) функциональный (миогимнастика, лечебная гимнастика и др. ).
Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение различных механических приспособлений (ортодонтических аппаратов), с помощью которых удается изменить в желаемом направлении взаимоот- ношение зубных рядов, их форму, положение отдельных или групп зубов. Аппаратурный метод наиболее эффективен в детском и юношеском воз- расте.
|
|
|
Основным препятствием к изменению формы зубных дуг, положения зубов является кортикальная пластинка челюстей и альвеолярной части. Для ее ослабления производят компактостеотомию или другое хирур- гическое вмешательство, после чего следует аппаратурное воздействие. Оперативное пособие здесь играет вспомогательную роль. Об этом мы уже писали в главе " Клиника частичной потери зубов", где обсуждали специальную подготовку больных перед устранением деформаций зубных
рядов. Этот метод (аппаратурно-хирургический) устранения аномалий зубочелюстной системы рекомендуется применять у взрослых, т. е. в возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затягиваются, либо оно неэффективно.
Хирургические методы устранения аномалий применяются тогда, когда необходима реконструкция органа с изменением его формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое пособие обычно применяется после того, как закончится рост челюстей.
К функциональным методам устранения аномалий относится миогим- настика. Она также выполняет и профилактическую роль. С помощью спе- циальных гимнастических комплексов проводится тренировка жеватель- ных и мимических мышц. Метод эффективен в дошкольном и школьном возрасте. Взрослые пациенты также нуждаются в миофункциональном методе лечения. Миогимнастика может быть самостоятельным методом лечения, может предшествовать аппаратурному лечению, сочетаться с ним или проводиться после него для предупреждения рецидива.
У взрослых пациентов для устранения аномалий зубочелюстной системы может применяться также протетический метод лечения. Путем сошлифовывания зубов или протезирования возможна некоторая коррекция аномалий. Лучшие результаты получают у детей и взрослых при комп- лексном лечении.
Ортодонтические аппараты
Для устранения аномалий зубочелюстной системы применяется большое число различных аппаратов. Все ортодонтические аппараты це- лесообразно разделить на группы в соответствии с их местоположением, принципом действия и способом фиксации. По месту расположения все ортодонтические аппараты делятся на внутриротовые и внеротовые. Вну- триротовые могут быть одночелюстными и двухчелюстными. По принципу действия различают аппараты механические (активные) и функциональ- ные (пассивные). Имеются комбинированные аппараты, в которых сочета- ются отдельные элементы механических и функциональных аппаратов. Аппараты могут быть съемными и несъемными. Принцип действия орто- донтических аппаратов основывается на физических законах.
|
|
|
Аппараты механического действия (активные)
В указанных аппаратах сила действия заложена в конструкции само- го аппарата и не зависит от сократительной способности жевательных мышц. Источником ее является активная часть аппарата: упругая дуга, пружины, эластичность резиновой тяги и лигатур, винт. Чтобы ортодон-
тические аппараты развивали силу давления или тяги на определенный участок челюсти при их конструировании необходимо создать точку опоры и точку приложения силы. Точка опоры должна быть значительно устой- чивее по сравнению с той частью зубочелюстной системы, которая подле- жит перемещению. По законам механики более устойчивая опора будет оставаться на месте, а тело в точке приложения силы (как менее устой- чивое) может перемещаться. Если точка опоры и точка приложения силы будут одинаковой устойчивости, то возникает взаимодействие сил: обе точки нагружаются в одинаковой мере, но в противоположном направле- нии. Первый принцип конструкции ортодонтических аппаратов использу- ется при перемещении отдельных зубов или их групп; второй - при рас- ширении челюстей, лечении диастем, при межчелюстном вытяжении.
В качестве опоры могут быть использованы отдельные группы зубов (блокированные при помощи коронок, капп, кламмеров), весь зубной ряд, а также альвеолярная дуга и небный свод (при конструировании съемных аппаратов).
В ортодонтии различают два вида сил в зависимости от продолжи- тельности их действия - перемежающиеся (прерывистые) и постоянно действующие. Перемежающаяся сила характеризуется тем, что аппарат активируется периодически через определенные промежутки времени; сила действует точками (после активирования аппарата развивается большая сила, но со временем она уменьшается). Источником действия аппарата является винт, лигатура, а также сокращение жевательных и мимических мышц. Постоянно действующая сила применяется в виде дуги, пружины и резиновой тяги. В зависимости от упругости дуги или пружины действие ее может быть более или менее равномерно продолжительным. Однако сила действия постепенно ослабевает вследствие медленной потери упругости металла и наступившего изменения формы челюсти или зубного ряда. Для продолжения лечения необходимо сменить резиновые кольца или активировать дугу. Таким образом, действие постоянной силы также характеризуется определенной периодичностью. Поэтому, вероятно, сле- дует говорить не о постоянно действующей силе дуги, пружины или рези- новой тяги, а о более продолжительном их действии по сравнению с силой винта, лигатуры, или сокращения мышц.
Интенсивность действия аппаратов регулируется произвольно врачом, который использует их активную часть. Следует сказать, что применяемая сила давления или тяги должна быть сугубо индивидуальной. Во избежание осложнений целесообразно применять небольшие силы действия, приближающиеся к естественным силам, и активировать аппараты не чаще одного раза в неделю, чтобы создать соответствующий период отдыха.
Несъемные аппараты механического действия. Эти аппараты применяются для перемещения зубов в различных направлениях (верти- кальном, медио-дистальном, щечно-язычном), расширения зубных рядов
и перемещения нижней челюсти. Для фиксации аппаратов на зубах при- меняются коронки, кольца и специальные замковые крепления (брекеты), которые укрепляются композитными материалами.
К несъемным аппаратам механического действия относятся аппара- ты Энгля, Эйнсварта, Мершона, Лури, аппараты Бегга, Джонсона, винто- вые и др.
Аппарат Энгля называют универсальным, так как его можно приме- нять для лечения различных видов аномалий зубочелюстной системы (рис. 183). Основную часть этого аппарата составляет вестибулярная дуга из проволоки нержавеющей стали толщиной 0, 8 - 1, 0 мм. В соответствии с ее предназначением она называется стационарной (стабильной), пружи- нящей и скользящей. На ее обоих концах имеются винтовые нарезки, куда навинчиваются гайки. На опорные зубы (первые постоянные моляры) на- девают коронки или кольца (Энгль пользовался бандажными кольцами) с трубками, расположенными горизонтально со щечной стороны. Дугу, изогнутую по форме зубного ряда, вставляют в трубки. Гайки дают воз- можность установить дугу в любом сагиттальном положении: от сопри- косновения с зубами до определенного расстояния от них.
Аппарат Энгля применяют для расширения зубного ряда. В зависи- мости от того, в каком участке его необходимо расширить (в области мо- ляров или премоляров), соответствующим образом устанавливают дугу. Для расширения зубного ряда в области премоляров и моляров дугу изги- бают по зубному ряду, а затем концы немного разводят в стороны и под напряжением вводят в трубки (рис. 183а). Если необходимо расширить в области премоляров и клыков, то используют дугу, изогнутую по желае- мой форме зубного ряда, и зубы подтягивают к ней лигатурами (рис. 1836). Для вестибулярного перемещения неправильно расположенных пе- редних зубов дугу с помощью гаек устанавливают на некотором расстоя- нии от них и к дуге лигатурами подтягивают нужные зубы. Всю группу пе- редних зубов смещают подвинчиванием гаек и продвиганием дуги вперед (рис. 183в). Нередко в этих случаях аппарат Энгля сочетают с коронками или кольцами, которые накладывают на неправильно расположенные зубы (к ним припаяны вертикальные штанги или крючки) и они под действием резиновой тяги или лигатур перемещаются в нужную сторону (мезиально,
Дистально, вертикально) или поворачиваются по оси.
Для наклона передних зубов в небную или язычную сторону дугу пре- вращают в скользящую: снимают гайки, а в области клыков к дуге припа- ивают медиально открытые крючки. После введения дуги в трубки с обеих сторон на крючки надевают резиновые кольца и закрепляют их на заднем конце трубки (рис. 183г). Резиновая тяга смещает дугу дистально и таким образом происходит давление на передние зубы. Для того, чтобы дуга не соскальзывала с зубов на десну, целесообразно в ее переднем участке при-
Рис. 183. Различные возможности использования аппарата Энгля. Объяснения в тексте/'
паять перекидные крючки (во избежание повреждения эмали централь- ные резцы можно порыть кольцами или коронками с углублениями для фиксации дуги).
При лечении открытого прикуса поступают следующим образом. Для вытяжения зубов дугу располагают ближе к их режущему краю и подтяги- вают ее лигатурной проволокой к шейкам перемещающиеся зубы. При глубоком прикусе для погружения зубов дугу устанавливают ближе к шей- кам их. перемещение зуба происходит под действием крючка, перекину- того чрез режущий край и припаянного к дуге. В обоих случаях дуга в силу своей упругости стремится занять первоначальное положение и тянет за собой привязанные к ней зубы (рис. 183д).
Аппарат Энгля применяют и для выравнивания сагиттальных соотно- шений зубных рядов путем использования косой межчелюстной резино- вой тяги (изобретателем косой межчелюстной резиновой тяги считается Бэккер, 1892; Энгль его метод усовершенствовал). В этом случае приме- няют аппараты Энгля одновременно на верхней и нижней челюстях. Дуги плотно фиксируются к зубам лигатурами; на одной из них находится крю- чок. Если крючок припаян к дуге верхней челюсти в области клыка - пре- моляра, то сила резиновой тяги смещает верхний зубной ряд назад, а нижний - в некоторой степени вперед (рис. 183ж). При расположении крю- чка на дуге нижней челюсти происходит обратное действие (рис. 183з).
Аппарат Энгля, несмотря на универсальность, имеет ряд недостатков:
1) развивает большую силу, что может вызвать грубые тканевые по- вреждения пародонта и резкую подвижность перемещаемых и опорных зубов (во избежание этого целесообразно применять спаянные коронки на
два моляра или припаивать к коронкам опорного зуба литые штанги, плотно прилегающие к небной или язычной поверхностям двух соседних зубов). Использование скользящей дуги может вести к сдавливанию боковых участков зубных рядов;
2) во многих случаях зубы привязывают или подтягивают к дуге про- волочной лигатурой, что нарушает физиологическую подвижность зубов и повреждает слизистую оболочку десны, особенно ее сосочки;
3) дуга располагается с вестибулярной стороны, препятствуя росту и развитию челюстей. Поэтому аппарат Энгля не показан для лечения аномалий в молочном и раннем сменном прикусе;
4) аппарат затрудняет очистку полости рта и нарушает внешний вид. Усовершенствованием лигатурного перемещения зубов считают при-
менение лингвальных балок (штанг) для группового перемещения зубов, примером его является аппарат Эйнсворта. Он состоит из двух колец, на- деваемых на первые премоляры, первые молочные моляры или клыки, в зависимости от того, какой участок зубной дуги необходимо расширить. К кольцам с вестибулярной стороны вертикально припаивают круглые труб- ки, а с оральной - касательные балочки, по длине равные расширяемому участку зубного ряда. Действующую силу развивает пружинящая вестибу- лярная проволочная дуга (диаметром 0, 8 - 1, 0 мм), которая изгибается не- сколько шире зубного ряда и с усилием вводится загнутыми под углом концами в трубки. Дуга, стремясь принять первоначальное положение, перемещает в щечную сторону боковые зубы, а в переднем отделе, упло- щаясь, оказывает давление на передние зубы.
На принципе оральных балок при наличии вестибулярной дуги скон- струирован " пружинно-балочный" аппарат Симона. Вначале он состоял из массивной никелиновой дуги и балок толщиной 2 мм. В дальнейшем
^имон усовершенствовал свой аппарат. Кольца фиксируют на первые посто- янные моляры. На вестибулярной поверхности их имеются вертикальные рубки, в которые вводят петлеобразно изогнутые концы вестибулярной
/ги. С небной стороны к кольцам припаяны балки премоляров и клыков. Расширение или сужение дуги проводят с помощью U-образных петель.
Со временем было обращено внимание, что аппарат Энгля и ему по- добные в большей степени действуют на коронковую часть зуба, чем на
; е его тело (зубы перемещаются не корпусно, а наклоняются). Поэтому розданы новые конструкции аппаратов, предназначенных для корпусного эеремещения зубов. Энгль (1912 г. ) предложил два вида таких аппаратов: гртикальную и горизонтальную кольцевую-бандажную дугу. В первом ап- парате вестибулярная дуга была плоской и укладывалась в специальные скобки, которые были припаяны к вестибулярной поверхности колец (на- деваемых на перемещаемые зубы) и закреплялись специальными четы- Ьехугольными зажимами. Концы дуги фиксировались в трубках бандажных
колец, расположенных на первых постоянных молярах. Во втором аппа- рате дуга своей плоской поверхностью направлена не вертикально, а го- ризонтально так, чтобы ее грань касалась губной стороны перемещаемых зубов и фиксировалась к кольцам при помощи специальных скобок. В обоих аппаратах перемещение зубов происходит вследствие активирования дуги. Изготовить такие аппараты и пользоваться ими было довольно трудно, поэтому появились новые предложения: петлеобразная дуга А. М. Шварца, пружинящая дуга Гриффина. двойная дуга Джонсона, аппараты Бегга.
Метод Бегга заключается в том, чтобы при помощи дуговой системы Энгля, применив малые силы, корпусно переместить нужные зубы. Для этого автор использовал тонкую, очень упругую, так называемую австра- лийскую проволоку, которая представляет собой нержавеющую стальную проволоку диаметром 0, 4 мм. К такой проволоке нельзя припаять вспо- могательные пружины, поэтому дополнительные крючки для резиновой тяги выгибают на самой дуге. Для того, чтобы действие вестибулярной дуги сделать более нежным, Бегг применил вертикальные петли. Они вы- равнивают силу действия между неправильно расположенными зубами. Длина дуги увеличивается за свет петель и таким образом действие силы уменьшается. Количество и вид петель зависят от формы зубного ряда. Петли обычно применяют в начале лечения. На моляры и на все зубы, под- лежащие перемещению, изготовляют кольца из нержавеющей стали. К ним припаивают специальные скобки для укрепления дуги, а при необ- ходимости и крючки для наклона и корпусного перемещения зубов в ме- зиальную и дистальную сторону.
При пользовании аппаратом Энгля и другими ему подобными сила действия осуществляется в виде тяги. Более целесообразным способом приложения силы считают свободное давление в области шейки зуба, ко- торый во время нагрузки сохраняет свое естественное положение. Фун- кциональные раздражители при смыкании зубов, движении языка и щек (во время еды и разговора) стимулируют рост и развитие челюстей. Такой способ приложения силы обеспечивают лингвальные дуги, которые можно применять и в молочном прикусе.
Аппарат Мершона состоит из опорной лингвальной дуги толщиной в 0, 7 - 1, 0 мм, укрепленной на первых постоянных молярах при помощи ко- лец. Действующую силу развивают пальцевидные пружинки из упругого металла (толщиной 0, 4 - 0, 5 мм), которые укреплены на основной дуге и прилегают к лингвальной поверхности зубов в области шейки с неболь- шой силой давления (1 - 5 г). Аппарат такой конструкции предназначен для расширения зубного ряда (рис. 184а). В дальнейшем Мершон ввел вспо- могательные пружинки для всевозможного перемещения как отдельных зубов, так и их групп. Перемещение передних зубов в лабиальном на- правлении происходит при помощи пружинок, укрепленных на передней
Рис. 184. Аппарат Мершона: а - расширение верхней зубной дуги; б - смещение передних зубов; в - медиальное перемещение зубов; г - дистальное перемещение зубов; д, е - поворот
зуба по оси.
части основной дуги аппарата (рис. 1846). Посредством специальных пружинок зубы можно переместить мезиально (рис. 184в) или дистально (рис. 184г). При определенной установке пружинок зубы перемещаются комбинированно: мезиально и вокруг оси (рис. 184д); при помощи двух пружинок можно произвести поворот зуба вокруг продольной оси (рис. 184е).
К группе слабо действующих ортодонтических аппаратов принадле- жит высоколабиальная дуга Лури. Она состоит из основной проволочной дуги (толщиной 0, 9 -1, 0 мм), расположенной высоко в преддверии полости рта (на уровне половины длины корней зубов) и укрепляемой при помощи замков на кольцах. От дуги отходят вертикально вниз пружинящие отрост- ки (толщиной 0, 5 - 0, 6 мм), направленные к тем зубам, которые подлежат перемещению в небную сторону. Аппарат довольно выгоден в эстетиче- ском отношении.
|
|
|
