 |
Добровільне медичне страхування
|
|
|
|
Медичне страхування може бути обов’язковим і добровільним. Обов’язкове державне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми, правил надходження та способів використання страхових фондів. В Україні ще не ухвалений закон про медичне страхування, хоча в Законі України «Про страхування» воно назване першим у переліку обов’язкових видів страхування. Очікується, що обов’язкове медичне страхування в Україні набуде ознак соціального страхування і ґрунтуватиметься на принципах «багатий платить за бідного, здоровий - за хворого».
За своїм призначенням медичне страхування єформою захисту інтересів громадян у разі втрат ними здоров’я з будь-якої причини. Воно пов’язане з компенсацією громадянам витрат, зумовленим оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов’язаних із підтримкою здоров’я:
- відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
- придбанням медикаментів;
- лікуванням у стаціонарі;
- отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
- проведенням профілактичних і оздоровчих заходів тощо.
Суб’єктами добровільного медичного страхування є:
Страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди.
Страховики – страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування.
Медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.
Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
- добровільних страхових внесків підприємств і організацій;
|
|
|
- добровільних страхових внесків різних груп населення;
- добровільних внесків окремих громадян.
Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.
При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів. При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.
Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов’язується гарантувати страховик.
Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.
Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:
- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
- поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
- подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
- розвиток системи сімейного лікаря;
- страхування виплат з тимчасової непрацездатні, вагітності, пологів і материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
|
|
|
- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика й т. ін.) цих підприємств та організацій.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.
Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв’язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.
При співіснуванні обов’язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов’язкового медичного страхування.
Мета добровільного медичного страхування (ДМС) – гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів і фінансування профілактичних заходів.
Особливості договорів ДМС .
1. Предметом договору ДМС є зобов’язання страховика в разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно з цивільним законодавством України.
2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).
|
|
|
3. Договори ДМС передбачають обов’язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.
4. Договори мають тристоронній, а подекуди багатосторонній характер.
5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцем розміщення страховика.
З метою централізованого регулювання запитів застрахованих осіб за медичною допомогою, страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово і без вихідних.
Вони оснащені багатоканальним телефонним зв’язком, комп’ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов’язана з базою даних застрахованих.
Функції КДП:
- попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;
- роз’яснення застрахованій особі її прав і можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;
- надання телефоном консультацій застрахованому та психологічної підтримки;
- організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;
- організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як у екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;
- здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.
Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асістанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асістанською компанією.
З метою сприяння розвитку відкритого та рівнодоступного ринку медичного страхування в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію «Українське медичне страхове бюро».
Контрольні запитання
1. У чому полягає соціальна роль особистого страхування?
2. Назвіть види особистого страхування.
3. В яких формах здійснюється страхування життя?
4. Розкрийте суть страхування від нещасних випадків.
|
|
|
II. Основні види страхування в ЗЕД
В якій формі проводиться страхування автотранспорту громадян?
Види страхування, пов'язані зі страхуванням майна
ВИДИ СТРАХУВАННЯ. ОБОВ'ЯЗКОВЕ СТРАХУВАННЯ
Визначення тарифів за договорами загального страхування.
Виникнення та етапи розвитку страхування
ВИНЯТКИ ЗІ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
Витоки страхування.
Відмивання коштів через недержавні пенсійні фонди і сектор страхування.
Відповідальність платників страхових внесків до Фонду соціального страхування на випадок безробіття
