Операции при опухолях ЛОР-органов.

375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой обо­лочки у нижнего края фарингостомы.

внутренней

376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окру­жающей рану.

до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глот­ки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска ко­жи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов та­кой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внут­реннюю выстилку без натяжения тканей.

У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глот­ки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоску­тов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обяза­тельным условием применения этой методики считаем наличие до­статочного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта.

Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи-стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает че­рез край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» сли­зистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произ­вести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут.

Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К ана­логичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформи­ровать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, кото­рый используют также при отсутствии перемычки между трахеосто­мой и фарингостомой.

Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Преж­де чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пище­вод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизо­ванный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно.

При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края фа­рингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При не­достаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрез­вычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы. К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.

После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями. В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции.

Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питаю­щей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.