 |
Операции при опухолях ЛОР-органов.
|
|
|
|
делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом.является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.
Экзентерация глазницы
При распространении новообразования на орбиту требуется еще большее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти добавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степ-кп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают •ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи.
На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней челюсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интакт-ные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содержимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой трак-цией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и сосудистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верхнюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт.
Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазнице, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой является экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят разрезы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично удаляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст-:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведением концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешательства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Таким образом удается достичь большего радикализма операции.
|
|
|
В оториноларингологической практике эти операции в чистом виде применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных око-лоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лобных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной
пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распространенных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противоположной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первичного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Тактика и последовательность таких операций должны быть тщательно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одновременно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим этапом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмешательства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащимися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфатические узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и подчелюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению первичного очага.
|
|
|
Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательства. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование локализуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и переходит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеолярный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом конкретном случае объем операции необходимо определять индивидуально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение косметическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластно-сти вмешательства.
В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных образований мы широко используем ультразвуковой нож.
При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опухоли. Удаление новообразования и окружающих тканей в замороженном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает условия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
|
392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.
|
|
|
а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА
Резекция ушной раковины
Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачественных опухолях и ограниченных злокачественных новообразованиях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравлической отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг.
После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага поверхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ
393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.
а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей передней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного отростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лоскут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спустя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикрепления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение ушной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны.
23 Атлас оперативной оториноларингологии;
|
|
|
