 |
6.2. Системные глюкокортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины.
|
|
|
|
6. 2. Системные глюкокортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины.
Ведущее место в протоколах ведения пациентов с ССД и ТЭН занимают системные глюкокортикостероиды (ГКС), способные подавить клеточно-опосредованную иммунную реакцию на ранних стадиях болезни (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+) и уменьшить вероятность развития аутоиммунных осложнений.
В начальном периоде высокоэффективна пульс-терапия. Однако в случаях предшествующего триггерного воздействия вирусной (герпетической) инфекции ГКС или не применяются вовсе, или применяются невысокие суточные дозы короткими курсами [1, 2, 4, 6].
Накоплен опыт успешного лечения внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), содержащими IgG-, IgА-, IgМ-антитела, анти-Fas-антитела, цитокины, растворимые рецепторы СD4 и СD8, белки HLA. ВВИГ способны прервать патологический процесс и стабилизировать состояние больного с ССД, предотвратить отслойку эпидермиса, снизить возможность септических осложнений и увеличить выживаемость пациентов (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+). В среднем через 48 ч после введения ВВИГ высыпание свежих элементов прекращается.
Сравнительными исследованиями у детей с ССД доказана эффективность использования высоких доз ВВИГ в первые 3 дня болезни. Вопрос о целесообразности применения иммуноглобулинов как препаратов первой линии в составе комплексной терапии с ГКС или монотерапии остается дискуссионными. Противоречивы и результаты недавнего метаанализа эффективности используемых комбинированных с другими ЛС схем лечения.
6. 3. Антибиотики, противовирусные, инфузионная терапия, антикоагулянты.
|
|
|
В соответствии с тяжестью заболевания в комплексной терапии жизнеугрожающего синдрома применяются:
антибиотики (с первых суток лечения) ввиду неизбежного наслоения бактериальной инфекции (требуется микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках);
противовирусные средства (при подозрении на герпетическую инфекцию — ацикловир, ЦМВ — ганцикловир, причем лечение следует начинать рано, до получения результатов вирусологического исследования);
инфузионная терапия (с целью дезинтоксикации и контроля водно-электролитного баланса) с обеспечением постоянного доступа к периферической вене вне зоны поражения (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2++);
антикоагулянты (т. к. высок риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоэмболии, в частности тромбоэмболии легочной артерии)
Имеется клинический опыт лечения цитостатиками (циклофосфамид), иммунодепрессантами (циклоспорин), эффективного применения плазмафереза и гемосорбции (с целью элиминации биологически активных веществ).
Пациенты нуждаются в адекватном обезболивании.
6. 4. Моноклональные антитела и G-KSF.
В связи со стремительным развитием современных биотехнологий в медицине разрабатывается принципиально новая перспективная стратегия ведения пациентов с ССД/ТЭН с использованием моноклональных антител к Fas-рецепторам (анти-Fas), к цитокинам (анти-TNF) — публикуются первые положительные результаты лечения инфликсимабом, ритуксимабом, этанерцептом; апробируется применение рекомбинантного колониестимулирующего фактора гранулоцитов (G-KSF).
Кроме прочего, в лечении пациентов с ССД крайне важны асептическое окружение, тщательный уход и рациональная наружная терапия: стерильное вскрытие упругих пузырей с оставлением покрышки на месте, очищение кожи, удаление некротизированного эпидермиса (поверхностный некроз не препятствует реэпителизации, напротив, воспалительные цитокины ускоряют пролиферацию). В уходе за кожей предпочтителен открытый способ ведения, используются щадящие (неадгезивные) раневые повязки, биологические повязки (культивируемые на нейлоновой сетке фибробласты новорожденных) и специальные матрацы. С целью предупреждения контрактур проводится ранняя (осторожная) лечебная гимнастика. Следует заметить, что лечение детей с ССД требует обязательного междисциплинарного взаимодействия врачей — педиатров, дерматологов, офтальмологов и хирургов.
|
|
|
Заключение.
Таким образом, ССД — тяжелая системная токсикоаллергическая реакция, развивающаяся на фоне лечения и/или течения заболеваний различной этиологии. Клиническая картина дебюта ССД нередко маскируется проявлениями банального острого вирусного заболевания, особенно герпетической группы, что требует от врача знаний, должного внимания к пациентам и взвешенной осторожности в назначении лекарственной терапии. Однако предугадать возникновение ССД/ТЭН как реакцию на терапевтическую дозу ЛС практически невозможно. В представленном клиническом случае триггерными факторами ССД явились широко используемые ЛС с различной химической структурой, которые вызвали однотипный иммунопатологический ответ с развитием токсико-аллергического поражения органов и тканей организма. Тяжесть и темпы прогрессирования синдрома в определенной степени зависят от скорости отмены и элиминации ЛС, что наглядно подтверждается историей болезни нашего пациента: повлиять на сценарий заболевания удалось лишь после верификации диагноза.
Список использованной литературы.
1. Дюбкова Т. П., Жерносек В. Ф. Синдром Стивенса — Джонсона — токсический эпидермальный некролиз у детей. Монография. Минск: РИВШ; 2013.
2. Григорьев Д. В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла — современная трактовка проблемы. РМЖ. 2013; 22: 1073–1108.
3. Лекарственная аллергия. Под ред. акад. Р. М. Хаитова. Методические рекомендации для врачей. М.: Фармарус принт медиа, 2012.
4. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных синдромом Стивенса — Джонсона / токсическим эпидермальным некролизом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии. M.: RAAKI, 2014 (in Russ. )].
6. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с многоформной экссудативной эритемой и токсикодермией. Союз педиатров России. М., 2015.
7. Raj D., Brash D. E., Grossman D. Keratinocyte Apoptosis in Epidermal Development and Disease. J Invest Dermatol. 2006; 126(2): 243–257.
8. Cho Y. T., Chu C. Y. Treatments for Severe Cutaneous Adverse Reactions. J Immunol Res. 2017; 2017: 1503709. DOI: 10. 1155/2017/1503709.
1. Dyubkova T. P., Zhernosek V. F. Stevens — Johnson syndrome is a toxic epidermal necrolysis in children. Monograph. Minsk: RIVS; 2013 (in Russ. ).
2. Grigoriev D. V. Erythema multiforme exudative, Stevens — Johnson syndrome and Lyell syndrome are a modern interpretation of the problem. RMJ. 2013; 22: 1073–1108 (in Russ. ).
3. Drug allergies. Ed. Acad. R. M. Khaitov. Methodical recommendations for doctors. M.: Farmarus print media, 2012 (in Russ. ).
4. Federal clinical guidelines for the management of patients with Stevens — Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis. Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists. M., 2015 (in Russ. ).
5. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of drug allergy. M.: RAAKI, 2014. (in Russ. ).
6. Federal clinical guidelines for assisting children with erythema multiforme exudative and toxicoderma. Union of Pediatricians of Russia. M., 2015 (in Russ. ).
7. Raj D., Brash D. E., Grossman D. Keratinocyte Apoptosis in Epidermal Development and Disease. J Invest Dermatol. 2006; 126(2): 243–257.
8. Cho Y. T., Chu C. Y. Treatments for Severe Cutaneous Adverse Reactions. J Immunol Res. 2017; 2017: 1503709. DOI: 10. 1155/2017/1503709.
|
|
|
|
|
|
