 |
При блокаде карбоангидразы диакарбом
|
|
|
|
нарушаются:
-дегидратация угольной кислоты в первичной моче и ее образование в цитоплазме нефроцитов,
поэтому снижаются реабсорбция Na+, НСО3- и выход в мочу Н+.
Не происходит возврата бикарбонатного аниона в кровь,
что сопровождается развитием гиперхлоремического ацидоза.
Щелочной резерв крови снижается.
Реакция мочи смещается в щелочную сторну.
Следствием снижения активности фермента является
-ограничение образования из угольной кислоты ионов водорода и
-их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий.
Нарушается реабсорбция натрия.
Диакарб оказывает слабый мочегонный эффект
т. к. реабсорбция Na+ компенсаторно возрастает в восходящей части петли,
дистальных извитых канальцах и начале собирательных трубочек.
Практически более значимым является способность этих препаратов ингибировать карбоангидразу в других тканях.
1) Блокирование фермента сосудистых сплетений в желудочках мозга снижает секрецию цереброспинальной жидкости и внутричерепное давление.
2) В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.
3) В цилиарном теле глазного яблока диакарб угнетает продукцию внутриглазной жидкости.
4) В париетальных клетках желез желудка диакарб нарушает образование соляной кислоты.
Скорость и длительность действия
Максимальная концентрация в крови уже через 2 часа. Действие до 24 часов.
Выраженность действия Слабый диуретик.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Гиперхлоремический ацидоз.
Основные эффекты
1. Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.
2. Снижение возбудимости нейронов мозга.
3. Увеличение экскреции калия с мочой.
4. Незначительное увеличение диуреза.
|
|
|
Применение Самостоятельного значения в терапии отёков сейчас не имеет
Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день.
Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов.
1. Глаукома. Лечение глаукомы и купирование глаукоматозного криза.
Можно использовать местно в виде глазных капель.
Ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции камерной влаги.
2. Снижение внутричерепного давления.
Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга.
3. Эпилепсия. (petit mal) В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.
При этом заболевании чаще применяют особый режим дозирования – препарат назначают
через каждые 8 часов для получения метаболического ацидоза, способствующего снижению
судорожной готовности нейронов.
4. Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности.
Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают
возбудимость дыхательного центра.
5. Острая горная болезнь.
Патологическое состояние, развивающееся в условиях высокогорья в связи с пониженным
атмосферным давлением, гл. образом парциальным давлением кислорода.
Характеризуется сосудистыми, дыхательными и нервно-психическими нарушениями.
7. Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их
выведения из организма.
Побочные эффекты
1. Гипокалиемия.
2. Гиперхлоремический ацидоз.
3. Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путя х за счёт
уменьшения выделения цитратов.
4. Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы).
Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней.
5. Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость.
Взаимодействие
Для усиления диуретического эффекта их комбинируют с тиазидами, при этом резко возрастает
|
|
|
выведение калия и опасность развития гипокалиемии.
Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими диуретиками из-за развития тяжёлого
системного ацидоза.
Сдвигая реакцию мочи в щелочную сторону, препараты уменьшают экскрецию лекарственных
средств, являющихся слабыми основаниями (хинидин, эфедрин).
Действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при одновременном приёме солей калия.
ПРОИЗВОДНЫЕ КСАНТИНА
Место действия
Клубочек.
Механизм действия
Эуфиллин - комбинация алкалоида теофиллина с этилендиамином, придающим алкалоиду растворимость в воде.
Теофиллин
-блокирует А1-рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее действие на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ.
-в больших дозах ингибирует фосфодиэстеразу и задерживает инактивацию циклических нуклеотидов.
Таким образом, возрастает уровень цАМФ.
Эуфиллин
-увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердца деятельность и расширяет почечную артерию)
-стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток)
-сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам.
-тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона
-подавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах.
Диуретический эффект эуфиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровоток и повышением объема клубочковой фильтрации
Выраженность действия Слабые.
Основные эффекты
Препарат обладает широким спектром фармакологической активности
(кардиостимулирующей, сосудорасширяющей, бронхолитической, спазмолитической),
в котором собственно мочегонному действию отводится небольшая роль.
Применение
Мочегонный эффект развивается через 15-30 минут и продолжается 2-3 часа.
Действие лучше выражено в том случае, когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца, нарушениями общего и почечного кровообращения.
Мочегонный эффект проявляется при внутримышечном введении (1-2 мл 24% раствора), но
сильнее при внутривенном (5-10 мл 2,4% раствора медленно после разведения).
Дополнительно к кардиостимулирующему мочегонное действие оказывается полезным, поскольку разгружает сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.
|
|
|
Внутривенный путь обычно предпочитают при оказании неотложной помощи (недостаточностькровообращения, застойные явления сердечного и почечного происхождения.
Побочные эффекты
При быстром вливании в вену – головокружение, головня боль, тахикардия, судороги,гипотензия.
При сенсибилизации к этилендиамину – эксфолиативный дерматит и лихорадка.
БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ
Место действия
Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.
Механизм действия
Нарушают секрецию калия и реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона.
Блокирует потенциал-независимые натриевые каналы, снижая трансэпителиальный электрогенный транспорт натрия.
Блокада натриевых каналов вызывает гиперполяризацию апикальной (люменальной) мембраны и снижает трансэпителиальный потенциал, являющийся движущей силой выхода калия в просвет канальца.
Скорость и длительность действия
Средней скорости.
Выраженность действия
Слабые диуретики.
Изменение кислотно-основного состояния в крови
Метаболический ацидоз.
Основные эффекты
1. Уменьшение выведения калия с мочой.
2. Незначительное увеличение диуреза.
Применение Кратность назначений 1-2 раза в сутки. Внутрь после еды.
1. В комбинации с другими диуретиками для устранения гипокалиемии и метаболического ацидоза.
2. Самостоятельно только при проведении длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.
Побочные эффекты
1. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз (особенно часто у больных с почечной недостаточностью.
2. Триамтерен тормозит процессы кроветворения и регенерации тканей, т.к. по структуре является птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте. Конкурирует за фолатредуктазу (фермент, превращающий неактивную фолиевую кислоту в активную фолиниевую.
Взаимодействие
Применяют в комбинации с мочегонными, выводящими калий.
|
|
|
Опасно сочетание с препаратами калия.
Сравнительная характеристика
Триамтерен
Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты сохраняют активность, медленно выводятся из организма. Препарат опасен у больных с хронической почечной недостаточностью – гиперкалиемия.
Конкурирует за фолатредуктазу.
Амилорид выводится в неизменённом виде с мочой.
АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
Место действия
Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.
Механизм действия
Являются антагонистами минералокортикоидного гормона альдостерона.
Связываются с цитоплазматическим рецептором альдостерона и предупреждают его переход в активную конформацию, синтез альдостерон-индуцированных протеинов и их эффекты.
Спиронолактон вызывает 2 эффекта, не зависящих друг от друга:
1. Вскоре после введения препарата происходит ингибирование Na+, K+ -АТФазы в дистальном отделе нефрона и зависимой от неё секреции ионов калия в его просвет (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток).
В результате снижается выделение калия с мочой.
2. Второй эффект развивается медленно.
Он связан с ингибированием синтеза фермента пермеазы, способствующей реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Синтез зависит от активности альдостерона.
Пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать ещё 1-3 суток. Поэтому небольшой мочегонный эффект возникает лишь после исчезновения фермента.
Препараты оказывают небольшое мочегонное действие только при первичном и вторичном гиперальдостеронизме.
Одновременно спиронолактон ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к сосудосуживающим веществам и артериальное давление. Этим препарат уменьшает постнагрузку на сердце.
Препятствует в сердце активации фибробластов, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жёсткости» левого желудочка, а в конечном счёте к остановке прогрессирования хронической
сердечной недостаточности.
Скорость и длительность действия
Средней скорости.
В печени спиронолактон превращается в несколько активных метаболитов, из них основным является канренон, обладающий 70% активности спиронолактона.
Выраженность действия
Слабые диуретики.
Изменение кислотно-основного состояния в крови
Метаболический ацидоз.
Основные эффекты.
1. Уменьшение выведения калия с мочой.
2. Небольшое увеличение диуреза.
|
|
|
3. Уменьшение постнагрузки на сердце.
Применение Кратность 2-4 раза в сутки.
1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).
2. Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе
печени, длительном назначении других мочегонных.
Побочные эффекты
1. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
2. У мужчин – гинекомастия.
3. У женщин – андрогенные эффекты (нарушение менструального цикла).
4. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (результат устранения благоприятного
влияния альдостерона на репаративные процессы в слизистой оболочке.
| Препарат | Средние дозы г/сут | Побочные эффекты |
| Тиазиды и тиазидоподобные Гидрохлортиазид | 0,0125-0,05 | Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипонатриемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, импотенция, гипохлоремический алкалоз (индапамид не нарушает чувствительности тканей к действию инсулина и оказывает минимальное действие на липидный состав крови) |
| Индапамид | 0,00125-0,0025 | |
| Индапамид-ретард | 0,0015 | |
| Клопамид | 0,001-0,002 | |
| Ксипамид | 0,001-0,002 | |
| Петлевые Буметанид | 0,00045-0,0005 | Гипотония, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, Гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз, Потеря слуха (эьакриновая кислота обладает наибольшей ототоксичносстью) |
| Фуросемид | 0, 002-0,02 | |
| Этакриновая кислота | 0,025-0,1 | |
| Калийсберегающие диуретики Амилорид | 0,005-0,01 | Гиперкалиемия, гтпонтариемия, гиперхлоремический ацидоз |
| Спиронолактон | 0,025-0,1 | То же плюс гинекомастия и импотенция у мужчин, гирсуитизм и дисменорея у женщин |
| Триамтерен | 0,05-0,1 | То же плюс повреждение почек и кожные высыпания |
Первичная моча образуется
в результате ультрафильтрации плазмы через капилляры почки в капсулу Боумана.
В проксимальных канальцах
в результате всасывания NaCl и воды
происходит обратное всасывание 70% профильтрованной жидкости.
В толстом участке петли Генле в восходящей части
транспортируется только NaCl.
Различные свойства петли Генле создают условия для реализации принципа противотока мочи.
Это позволяет поддерживать очень высокую концентрацию NaCl в мозговом веществе почек.
В дистальных канальцах и в собирательной трубочке Na+ снова всасывается.
С этим связана секреция К+.
Адиуретин повышает проницаемость проницаемость стенки собирательных трубочек для воды.
В результате гиперосмолярности вода устремляется в мозговое вещество и остается в организме.
В конечном итоге концентрированная моча поступает в почечные лоханки и покидает почки.
Из 150 л первичной мочи за сутки выделяется 1,5 л конечной мочи.
Транспорт Na+ через клетки канальцев
Происходит в разных участках нефрона по одинаковому принципу.
Внутриклеточная концентрация Na+ значительно ниже, чем в первичной моче, т.к.
Na-К- АТФаза базолатеральной мембраны постоянно выкачивает ионы Na+ из клеток в интерстиций.
Na+ входит в цитозоль клеток канальцев по градиенту концентрации.
Существует специальный мембранный механизм для транспортировки Na+.
При этом высвобождается энергия, используемая для транспорта других веществ против градиента концентрации.
Na+ транспортируется из клетки во внеклеточное пространство с помощью Na-К- АТФазы с затратой энергии (расщепление АТФ).
Этот фермент расположен на базолатеральной мембране, но отсутствует на люминальной мембране,
что препятствует проникновению Na+ из клетки обратно в мочу
В принципе можно влиять как на вход, так и на выход Na+.
ПРОЦЕСС МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ
Каждая почка содержит около 1 млн структурно-функциональных единиц – нефронов.
Нефрон состоит из: - клубочка, где происходит фильтрация,
отфильтровывается огромное количество плазмы
- канальцев, где происходит реабсорбция и секреция,
полезные для организма вещества реабсорбируются,
вещества, подлежащие выведению, остаются в канальцевой жидкости и
дополнительно секретируются в нее.
В сосудистых клубочках
фильтруется плазма крови через мембраны капилляров и капсулы нефрона.
В проксимальных извитых канальцах
реабсорбируется 65% ультрафильтрата - возвращаются в кровь
Na+, K+, Ca2+(70%), Mg2+(20%), HCO3-, фосфаты (80%), аминокислоты, глюкоза, витамины,
вода всасывается по осмотическому градиенту.
В нисходящей части петли нефрона
реабсорбируется вода по осмотическому коэффициенту в гиперосмотический мозговой слой почки.
В тонком сегменте восходящей части петли
реабсорбируется Na+, Cl- и мочевина.
|
|
|
