Способы присоединения респиратора к дыхательным путям

В настоящее время основным способом осуществления рес­пираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) га­зовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и

другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, «железные легкие») или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­стоящее время практического значения не имеют, и мы не будем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, например электрофреническая ВВЛ или резонанс­ная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромас­саж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 16 и 18). В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндо-бронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­хеи) и неинвазивном (масочные методы).

Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи — наиболее широко используемый прием для обеспечения доступа к дыхательным путям больно­го при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем большинстве случаев интубацию проводят в условиях выклю­ченного сознания и полной мышечной релаксации путем пря­мой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочислен­ных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для успешной и атравматичной интубации трахеи большое значе­ние имеет правильная техника ларингоскопии. Не­обходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее выполнения.

I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой рукой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раздви­гая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ларин­госкоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном на­правлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом по­ложении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный

хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен парадонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней челюсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутст­вия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и десной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует об­работать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­альный направитель-проводник, конец которого ни в коем слу­чае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину полос­ти рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортаннику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент помощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточ­ные синусы (при неправильном положении конца трубки и по­пытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказалась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в легких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетли­вый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убедиться в правиль­ном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВ Л, выслу­шивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо повторить, если меняют по­ложение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов одним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку узким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только через полость рта (оротрахеальная интубация), но и через но­совой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения тре­буется такая же ларингоскопия, как описана выше, но трубку проводят в нижний носовой ход до введения миорелаксантов и ларингбскопии. После появления конца трубки из-под мягко-

го неба, так, чтобы он был виден, его захватывают корнцангом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не пользу­ясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, накло­нив голову пациента вперед.

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей анес­тезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в те­чение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотра-хеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­нять ежедневно или хотя бы через день, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назотра-хеальной интубации существенно изменилось в связи с появ­лением многочисленных сообщений о большой частоте развития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носо­вом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время актив­но обсуждается вопрос: что лучше — длительная оротра-хеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесообразности оротрахеальной трубки в связи с намного более простым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют пра­вильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода (см. главу 20).

Нередко возникают большие трудности при выполнении ин­тубации трахеи. Их причинами могут быть микрогения (врож­денная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недоразвитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, руб-цовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И.П., Роу-зен М., 1989, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп, как оптический проводник ин-тубационной трубки. Альтернативным решением является вве­дение трубки по проводнику, проведенному через ларинге-альную маску (см. ниже). Можно также использовать ретро­градное введение проводника для эндотрахеальной трубки: вы­полняют чрескожную пункцию шейного отдела трахеи иглой

Дюфо в направлении снизу вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из полости рта и надевают на него интуба-ционную трубку. Проводник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник из­влекают через наружный конец трубки.; /