 |
ОМС, организация, принципы. Объект и субъект мед страхования.
|
|
|
|
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования ктерриториальным программам обязательного медицинского страхования;
Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
|
|
|
Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся:
§ часть единого социального налога (2,8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;
§ целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров);
§ платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т. п.).
На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются:
§ заключение договоров ОМС граждан;
§ организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам;
§ оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным4
§ защита прав и законных интересов застрахованных лиц.
Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество).
Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов — страхователи (работодатели, местные администрации).
Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг.
При наличии у страховой организации:
§ лицензии;
§ заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения;
§ договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.
|
|
|
Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан:
страхователи <=> СМО,
СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения.
§ Медицинские учреждения конкурируют между собой за пациентов, они заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО перечисляет им средства по согласованным тарифам и при этом контролирует, качественно ли оказана помощь.
§ За некачественные медицинские услуги СМО вправе не платить.
§ СМО конкурируют между собой за застрахованных. Каждая СМО заинтересована в привлечении максимального их количества, поскольку это является основанием для получения ею от Территориального фонда большего количества средств.
§ Привлечь большее количество застрахованных СМО может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь проявляющейся в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при оказании им медицинских услуг.
§ В отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыль от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств.
§ Кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2—3% от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств.
§ Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС (в России в целом — Федеральный фонд, в конкретном регионе — Территориальный фонд).
Полис ОМС — это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и в объеме Территориальной программы ОМС в месте получения полиса.
Экономические возможности субъектов Федерации существенно отличаются. Соответственно, различны и объемы поступающих в фонды страховых взносов. Возникают основания для отличий в объемах и условиях медицинской помощи, установленные Территориальной программой.
|
|
|
Однако объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС.
Базовая программа ОМС
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
· новообразования;
· болезни эндокринной системы;
· расстройства питания и нарушения обмена веществ;
· болезни нервной системы;
· болезни крови, кроветворных органов;
· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
· болезни глаза и его придаточного аппарата;
· болезни уха и сосцевидного отростка;
· болезни системы кровообращения;
· болезни органов дыхания;
· болезни органов пищеварения;
· болезни мочеполовой системы;
· болезни кожи и подкожной клетчатки;
· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
· врожденные аномалии (пороки развития);
· деформации и хромосомные нарушения;
· беременность, роды, послеродовой период и аборты;
· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы граждан, связанные с охраной здоровья в части оказания им медицинской помощи за счет страховых взносов и иных источников, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские организации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и подведомственные ему территориальные фонды обязательного медицинского страхования
|
|
|
1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории.
2. Обеспечение финансовой устойчивости;
3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.
· Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это вид страхования, по которому страховая компания компенсирует расходы на медицинское обслуживание в случае потери здоровья.
· Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата (Вами или Вашим работодателем) страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной Вами (Вашим работодателем) программе без внесения дополнительной платы.
· Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
|
|
|
