Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа. Топографическая анатомия лица. Операции при гнойных процессах лица.

В 1962 году перуанский хирург Франциско Грана сделал больному операцию – трепанацию черепа. У пациента с травмой головы возникла внутричерепная гематома: кровь из поврежденного сосуда накопилась под твердой мозговой оболочкой, свертывалась и этот сгусток сдавливал мозг, что в результате привело к нарушению жизненно важных функций организма. В таких случаях делают трепанацию черепа, высверливают специальными инструментами отверстия в костях над гематомой, кость между отверстиями рассекают и осторожно раскрывают черепную коробку; сгусток крови удаляют, останавливают кровотечение из поврежденного сосуда, костный кусок вкладывают на место, а рану зашивают.

Хирург все так и сделал. Стоит заметить, что это достаточно обычная операция и ее может выполнить не какая-то особенная знаменитость из хирургии, а любой нейрохирург при наличии определенного опыта. И об этом случае не стоило бы рассказывать, если бы не одно обстоятельство. Дело в том, что доктор Грана выполнил трепанацию черепа хирургическими инструментами, которые были найдены при раскопках древней столицы инков, – народа, который жил на территории Перу много веков потому. Конечно, операция была сделана в современной клинике по всем правилам науки, под наркозом с сохранением всех правил асептики и антисептики.

Бронзовые ножи и долота были старательно очищены, заточены, простерилизованы в автоклаве. Но факт остается фактом, это были те же ножи и долота, которыми когда-то орудовали древние перуанские хирурги. Выходит, что и они умели делать подобные операции. В подтверждение этого предположения служат археологические находки человеческих черепов, которые пролежали в земле 600-700 лет со следами хирургического вмешательства (трепанационными отверстиями).

Но и эта медицина выглядит совсем молодой, если сравнить ее с достижениями врачей древней Индии. Известно, что индейцы умели выполнить трепанацию черепа уже 2600 лет тому назад. Конечно, все эти факты чрезвычайно поражают. Но возникает удивление – неужели и в самом деле древние врачи были такими способными, так глубоко осведомленные с болезнями мозга, что охотно применяли сложное и достаточно рискованное вмешательство – трепанацию черепа? Неужели они осознавали истину того, что делали? При всем нашем уважении к древней медицине должны поставить это под сомнение. И вот почему, вспомним, что с незапамятных времен у всех народов медицина находилась в руках знахарей и шаманов. Лечение было тесно связано с колдовством. Можем допустить, что древние врачи иногда находили удачные средства лечения, поскольку это были люди с большим практическим опытом, но о причинах болезни часто имели фантастические представления. И если бы люди не искали первопричин заболеваний, врачебное дело никогда не стало бы наукой, а осталась бы ремеслом, набором лечебных приемов. Вот почему мы с большим почетом и благодарностью вспоминаем имя человека, который первой поставила на место веры в колдовство ум и научное исследование. Имя этого человека – Гиппократ.

Стоит заметить, что нейрохирургия относится к наиболее затруднительным разделам медицины. Выделение ее в отдельную специальность обусловлено, не только сложностью анатомических отношений, но и особенностями хода патологических процессов в мозге, а также особенностью технических приемов оперативных вмешательств.

В развитии нейрохирургии как науки выделяют три периода:

И – доантисептический (до 1867 года, когда Д. Листером была введена антисептика);

ИИ - период с начала введения асептики и антисептики к началу ХХ века;

ИИИ – современный период нейрохирургии.

В доантисептический период операции на мозговом отделе черепа были случайными. Подавляющее большинство их сводилась к удалению посторонних тел и обломков костей при переломах черепа. Даже в ХИХ веке нейрохирургические операции были одиночными, а результаты их часто были неутешительными. Да, во время первой Голштинской войны (1849-1851 гг.) были выполнены две трепанации и одна резекция костей черепа, после которых в живых остался один раненый. Во время крымской кампании (1854-1855 гг.) французскими и английскими хирургами было выполнено 26 трепанаций. Хорошие результаты были только у семи оперируемых. В российской армии из 10 выполненных трепанаций три закончились удачно. По данным М. И. Пирогова, основными причинами, которые сводили на нет все усилия хирургов и их технические тонкости, были: нагноение раны и менингиты.

“Предохранительная трепанация, – указывал он, – имеет по цель предупредить накопление гноя под сжимающим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, как и от предохранительного исключения пуль и осколков из ран черепа. Но причиной неудач, очевидно, была не сама операция, а совмещен с повреждением черепа забой мозга, который, после размягчения, убивал больного”.

Второй причиной, которая способствовала осложнением в послеоперационном периоде, была инфекция. М. И. Пирогов писал, что “... после хирургического вмешательства первые дни были наполнены надеждами на хороший результат, но последующие менингиты сводили на нет все усилия хирургов и их техническое совершенство”.

Потому поняло, каким большим прогрессом стало введение в хирургию асептики и антисептики. С введением асептики и антисептики нейрохирургия начала развиваться более интенсивно. В 1884 г. впервые была удалена опухоль головного мозга, в 1889 г. – опухоль спинного мозга. Однако наиболее бурное развитие приобрела нейрохирургия после введения новых методов клинического обследования (офтальмоскопия – в 1881 г., рентгенография – в 1895 г.). Важную роль здесь сыграли и работы И. М. Сеченова, М. И. Павлова. Все это способствовало открытию нейрохирургических клиник. В наше время, в связи с достижениями анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургические операции перестали быть украшением только больших клиник и научно-исследовательских институтов, а стали широко использоваться в областных и районных больницах.

Но перед тем, как перейти к основным принципам наиболее типичных оперативных вмешательств, необходимо остановиться на топографо-анатомических особенностях свода и мозгового отдела черепа.

Граница головы, который отмежевывает ее от шеи, проходит по условной линии, от подбородочной бугристости вдоль нижнего края основания нижней челюсти (basis os mandibule) к внешнему слуховому проходу, дальше она очерчивает сосцевидный отросток и по верхней затылочной линии (linea nuche superior) достигает внешней затылочной бугристости (protuberantia occipitalis externa) или иниона – наивысшей точки, которая выступает над ней (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Области головы и их границы.

Именно в этой точке происходит соединение такой же линии противоположной стороны. Длина головы (переднезадний размер) – расстояние, которое пролегает от надпереносицы (glabella) к иниона, достигает 17-22 см; ширина головы – расстояние между теменными горбами (tuber parietale) колеблется в пределах 14-16 см. Высота головы – от середины переднего края большого отверстия (basion) к наивысшей точке стреловидного шва составляет 12-16 см.

За соотношением поперечного и продольного размеров головы выделяют долихоцефальную (длинноголовую) – при преимуществе переднезаднего размера, брахицефальную (широкоголовую) – при выраженном поперечном размере и мезоцефальную (середньоголовую) форму черепа. С учетом высоты черепа выделяют высокие – гипсицефальные (башенные), низкие – платицефальные и средние – ортоцефальные формы черепа. Череп асимметричен. По большей части правая половина его развитая сильнее.

В строении и размерах головы четко можно проследить вековые отличия. Соотношения размеров головы к туловищу в новорожденных в два разы превышают аналогичные показатели взрослого человека. К тому же череп новорожденного имеет несколько анатомических особенностей, которые являются клинически важными. Большинство костей осифицированы уже при рождении. Но через незавершенность процесса осификации кости черепа в новорожденных соединенные между собой фиброзной тканью или хрящами, что делает их подвижными и податливыми. В наиболее широких местах фиброзные мембраны имеют название темечек. Для клиницистов важными являются переднее и заднее темечка, поскольку их легко можно осмотреть и исследовать. Переднее темечко, которое ограничено двумя половинами лобной кости спереди и двумя теменными костями сзади, зарастает через 18 месяцев после рождения и становится невозможным для пальпаторного исследования. Заднее, что лежит между двумя теменными и затылочной костью, завершает процесс осификации к конецу первого года от роду. Врач, пальпируя темечко у ребенка, может определить рост окружающих костей черепа, установить степень дегидратации организма (при этом будет иметь место западание темечка), повышение внутричерепного давления. Через переднее темечко можно выполнить пункцию сагитального синуса, бокового желудочка мозга. Особенностью строения черепа новорожденных является и то, что в них отсутствуют сосцевидные отростки. Их развитие начинается со времени, когда ребенок начинает двигать головой, то есть в результате действия натяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Область головы условно разделяют на два больших отдела – мозговой и лицевой. Граница между ними пролегает по надглазничному краю лобной кости (margo supraorbitalis), верхнему краю скуловой кости (os zygmaticus), скуловой дуге к внешнему слуховому отверстию. Все, что лежит ниже и спереди от этой линии, относится к лицевому отделу; та часть головы, который лежит выше границы, относится к мозговому отделу.

В мозговом отделе выделяют основание (basis cranii) и свод (calvaria). Именно на внешней поверхности свода выделяют такие топографо-анатомические области: непарную – лобно-теменно-затылочную (regio frontoparietooccipitalis), парные – височные (regio temporalis) и сосцевидные (regio procesus mastoidea).

Область сосцевидного отростка отнесена к своду черепа из практических соображений, невзирая на то, что топически она принадлежит к основанию. За характером строения и расположением слоев она почти не отличается от остальных областей свода.