 |
Общие принципы обработки ран черепа
|
|
|
|
Ранения черепа делят на проникающие и непроникающие. Проникающие сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки и составляют 25% всех ранений с летальностью 20-21%. Непроникающие ранения протекают без повреждения твердой мозговой оболочки и составляют 72% от всех ран черепа с летальностью 3,3%.
В зависимости от характера ранения, разной будет и тактика хирурга.
Все ранения черепа подлежат оперативному лечению, за исключением очень поверхностных ран кожи головы без повреждения апоневроза, а также тяжелые иноперабельные ранения. К последним принадлежит ранение черепа с резко выраженными ствольными расстройствами, расстройством дыхания (типа Чейн-Стокса и Кусмауля).
Первичная хирургическая обработка ран черепа дает лучшие результаты, когда проводится в наиболее ранние сроки после ранения. Обработка раны в первые трое суток со времени ранения относится к ранней первичной обработке. После 4-6 суток – ранняя отсроченная обработка, больше 6 суток – поздняя обработка.
Цель первичной хирургической обработки раны это: опорожнение раневого канала, удаления костных и металлических осколков; создание оптимальных условий для заживления раны путем высекания травмированных и нежизнеспособных краев раны (мягких тканей и кости); остановки кровотечения; предупреждение проникновения в рану вторичной инфекции (наложение асептической повязки).
Независимо от того, проникающее или не проникающее ранение черепа, техника первичной хирургической обработки достаточно типичная.
1) Перед операцией волосы сбривают и осторожно моют теплой водой с мылом или слабым раствором нашатыря. Бритье проводит по всей поверхности головы, чтобы не пропустить мелких ран черепа. Дальше кожу обезжиривают и обрабатывают настойкой йода. Операцию можно делать под местной анестезией или под наркозом. После изоляции раны стерильным бельем, последнее фиксируют к коже, чтобы предупредить возможное смещение белья и загрязнение операционной раны.
|
|
|
2) После этого расчетливо поврежденые и некротизированые мягкие ткани по краям раны отсекают. Некротизированная ткань служит средой для размножения микрофлоры. При выборе разреза учитывают форму раны, место ее локализации, радиальное направление сосудов и нервов.
Во время рассекания мягких тканей временную остановку кровотечения ассистент и хирург проводят путем прижатия сосудов пальцами к кости по бокам от линии разреза. Конечную остановку кровотечения осуществляют путем наложения нейрохирургических зажимов с последующей коагуляцией сосудов или их перевязкой. При ранении только мягких тканей высекания краев раны проходит послойно, с целью сохранения надкостницы. Избыточное обнажение кости может осложниться остеомиелитом. При наличии дефекта кости иссечение краев раны мягких тканей осуществляют одномоментно на всю глубину к кости.
3) Костную рану обрабатывают обычно резекционным способом. Раздробленные небольшие переломы очищают сначала от мелких осколков, а дальше дефект кости постепенно расширяют кусачками к появлению твердой мозговой оболочки.
Когда на кости есть только трещина с явлениями выраженных и менингеальных синдромов, то с целью ревизии полости черепа приходится делать трепанационное отверстие (дрелью), а впоследствии расширять его кусачками Люера или Борхарда. Надкостница, конечно, от краев раны отслаивают и сдвигают распатором Фарабефа на периферию. Нужно всегда помнить, что кость без надкостницы может поддаваться секвестрации.
Кровотечение из диплоетических вен останавливают путем втирания осколков кости, коагуляции, раздавливания кости кусачками или втиранием воско-парафиновой пасты (воск –5,0, парафин – 5,0, вазелиновое масло – 1,0).
|
|
|
Нужно помнить, что кость свода черепа регенерирует очень медленно, слабо, и дефекты больше 1 см самостоятельно закрыться не могут, поскольку надкостница на черепе не имеет камбиального слоя. В последнее время появились работы экспериментального характера, которые свидетельствуют, что кость может регенерировать при условиях уменьшение давления мозга на кость.
4) Твердую мозговую оболочку при надрывах высекают. При этом необходимо обратить внимание на кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки. Остановки ее достигают путем прошивки и перевязки центрального и периферического отделов тонким шелком или капроном. В случае повреждения синусов кровотечение останавливают путем тампонады марлевым шариком (временно), мышцей на сосудистой ножке (конечная остановка), перевязкой синуса шелковой лигатурой.
Стоит заметить, что перевязку сигмовидной пазухи можно проводить до роландовой борозды, перевязка дистальнее от этой борозды угрожает нарушением кровообращения в мозге. Анастомозы через вены Лаббе и Тролера не достаточны. А потому при ранении синуса в задних отделах остановку кровотечения осуществляют путем пластики синуса за методом М.Н. Бурденка. Возможна пластика и другими лосуглами – апоневрозом, фасцией.
5) Особенное место занимает обработка мозгового вещества. Высекание краев ее раны недопустимое. Обычно тромб раневого канала (костные обломки, сгустки крови и детрита) удаляют очень осторожно. С этой целью наиболее рациональным является повышение внутричерепного давления, которое может быть достигнуто при покашливании или потугах раненого, а в случаях, когда раненый без сознания – путем непродолжительного пережатия внешних яремных вен.
В комбинации с промыванием глубоких частей раны с помощью резинового баллона нередко удается полностью очистить неглубокий раневой канал. Если есть свободно лежащий обломок, то его удаляют пинцетом. Насильственное удаление обломков не рекомендуется.
Кровотечение из сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга останавливают путем наложения серебряных клипс, тампонированием гемостатической губкой или промыванием раны мозга 3% раствором перекиси водорода.
|
|
|
6) в зависимости от характера раны, а также срока и радикализма ее хирургической обработки, последняя заканчивается зашиванием кожных покровов или открытым ведением раны под повязкой. Иногда рану ведут открытой под повязкой Микулича-Гойхмана, которую снимают лишь через 2-3 недели.
Недостатком первичной хирургической обработки ран черепа является наличие постоянного костного дефекта, но он может быть закрыт в дальнейшем с помощью краниопластики.
К другим оперативных вмешательств, которые проводятся на голове, относится трепанация черепа (раскрытие полости черепа).
Трепанацию можно выполнить двумя путями: костно-пластическим и резекционным. Резекционная (декомпресионнаяя) трепанация сопровождается удалением части кости черепа. Костно-пластическая трепанация предусматривает формирование и отведение костного лосугла на сосудистой ножке. В состав которого, кроме кости, входят надкостница и мягкие ткани. По окончании операции лоскут возвращают на место. Преимущество во всех возможных случаях отдают костно-пластической трепанации.
Декомпресионная трепанация черепа (рис. 1.10.). Показание к операции является резким и стойким повышением внутричерепного давления в результате сжатия мозга неоперабельной опухолью или костями после травмы. Она может быть выполнена в любом отделе черепа. При операции удаляют часть кости и вскрывают твердую мозговую оболочку. Заканчивают операцию зашиванием мягких тканей над костями черепа.
Как пример проследим этапы декомпресионной трепанации в височной области. Первым этапом подковообразным разрезом рассекают кожу по линии начала височной мышцы формированиям основания лосугла наскуловую дугу. Кожный лоскут вместе с височным апоневрозом отпрепаровывают от височной мышцы и отворачивают вниз. Останавливают кровотечение. В вертикальном направлении рассекают височную мышцу и разводят его края. Надкостницу распатором Фарабефа отсепаровывають в сторону на 6-8 см от места будущего отверстия. С помощью фрезы делают отверстие в кости. В дальнейшем отверстие кусачками (Люера, Борхарда) расширяют к размерам 6х8 см. Твердую мозговую оболочку в зоне, бедной сосудами, крестовидно рассекают. Мягкие ткани черепа (кроме твердой мозговой оболочки) над отверстием старательно зашивают (височная мышца, кожу с подкожной клетчаткой). В результате часть мозга выступает под мягкие ткани, при этом уменьшается внутричерепное давление и больной избавится нестерпимых болей.
|
|
|
Рис. 1.10. Декомпресионная трепанация Кушинга: а - подковообразная линия - разрез кожи, пунктиром- расслоение височной мышцы; б - кожно-апоневротический лоскут отведенный книзу, отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в - резецированная область височной кости, крестовидно рассекается твердая оболочка мозга.
Костно-пластическая трепанация черепа (рис. 1.12.). Чаще всего такую операцию выполняют при образовании епи- или субдуральных гематом в результате повреждения сосудистой оболочки мозга. Кровоизлияние под твердую мозговую оболочку чаще всего возникает в результате разрыва верхней мозговой вены в месте входа ее в верхний сагитальный синус. В таких случаях причиной их есть удар в переднюю или заднюю части головы, который сопровождается избыточным смещением мозга по отношению к черепу в переднезаднем направлении. В результате разрыва вены кровь под малым давлением собирается между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Такое развитие острой или хронической форм гематомы зависит от скорости накопления крови в субдуральном пространстве. Вообще выделяют четыре вида локализации кровоизлияния: над твердой, под твердой мозговой оболочкой, в подпаутинном пространстве и внутри мозговой ткани. Подпаутинное кровоизлияние чаще всего возникает при разрывах аневризмы мозгового артериального кольца или реже из ангиомы. Диагноз можно установить на основании спинномозговой пункции. Мозговое кровоизлияние возникает по большей части при разрывах ветвей средней мозговой артерии. Кровоизлияние распространяется на кортикобульбарные и кортикоспинальные сплетения во внутренней капсуле, которая сопровождается гемиплегией на противоположной стороне тела. Для проекции ствола или ветвей средней оболочечной артерии на покровы головы пользуются схемой Кренлейна (рис. 1.11.).
Рис. 1.11. Схема черепно-мозговой топографии (по Р.Кренлейну и С.С. Брюсовой).
Схема ее создания сводится к следующему. Основная горизонтальная линия проводится через нижний край глазницы, по скуловой дуге и верхнему краю внешнего слухового прохода. Параллельно ей ведут верхнюю горизонтальную линию через верхний край орбиты. От переносицы к затылочной бугристости проводят сагитальную линию. К горизонтальным линиям устанавливают три вертикальных линии (перпендикуляры). Передний проходит через середину скуловой дуги, средний – через середину головки суставного отростка нижней челюсти, задний – через заднюю точку основания сосцевидного отростка. В месте пересечения нижней горизонтальной линии с передним перпендикуляром проецируется основной ствол средней менингеальной артерии; передняя ветвь ее находится на месте пересечения передней вертикальной линии с верхней горизонтальной; задняя ветвь средней менингеальной артерии занимает промежуток от точки проекции основного ствола к точке пересечения верхней горизонтальной линии с задней вертикальной.
|
|
|
Рис. 1.12. Костно-пластическая трепанация в лобно-теменно-височном области по Оливекрону: а - сплошная линия - разрез мягких тканей, пунктирная - костный лоскут; б - отброшен кожно-апоневротический лоскут; в - фрезовые отверстия с проводником Поленова, перепиливание кости проволочной пилочкой; г - обнажение твердой оболочки головного мозга; д - рассечение твердой оболочки; е - проведение проводника Поленова.
Для перевязки ствола средней менингеальной артерии или ветвей при повреждении выполняют костно-пластичную трепанацию черепа в височном области. Рассечение мягких тканей подковообразный с основанием лосугла на скуловой дуге. В состав первой части лосугла входят кожа с подкожной клетчаткой и височный апоневроз; вторая часть лосугла включает у себя височную мышцу, надкостницу и кость. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают к основанию и его отворачивают. Останавливают кровотечение. Скальпелем рассекают по линии первого рассечения височную мышцу и надкостницу. Края надкостницы разводят. На освобожденных частях кости от надкостницы формируют 5-6 отверстий с помощью дрели. Кость между фрезовыми отверстиями пропиливают с помощью проволочной пилы Оливекрона. Возле основания кость надламывают; костный лоскут поддерживается надкостницей и височной мышцей. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразно, удаляют гематому, перевязывают центральный и периферический концы менингеальной артерии тонкой шелковой лигатурой. В заключение операции края твердой мозговой оболочки сшивают шелковыми узловыми швами, фиксируют за надкостницу костно-мышечный лоскут, а мягкие ткани зашивают послойно. В конце накладывают асептическую повязку.
|
|
|
