Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

Место проведения занятия

1. Учебная комната

2. Ортопедический кабинет и гипсовый кабинет детской поликлини­ки или палаты и гипсовый кабинет детского ортопедического отделения.

Учебные пособия

1. Скелет человека.

2. Учебные таблицы по дисплазии тазобедренного сустава, врож­денному вывиху бедра, врожденной косолапости и врожденной мышеч­ной кривошее

3. Учебный набор рентгенограмм с дисплазией тазобедренного сус­тава и врожденньм вывихом бедра у различных возрастных групп - у но­ворожденных, у детей 3-6-8 месяцев, после одного года и старше. Набор рентгенограмм, отражающих динамику лечения дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вьшиха бедра как при консервативном, так и при оперативном методе лечения.

4. Муляжи, отражающие анатомию тазобедренного сустава, голено­стопного сустава и стопы, шеи, муляжи-куклы с различными гипсовыми повязками, шинами и распорками, применяемыми при лечении врожден­ного вьшиха бедра, врожденной косолапости, врожденной мышечной кри­вошеи.

5. Методическое пособие по программированному контролю знаний студентов (необходимые тесты и ситуационные задачи преподаватель вы­бирает заранее при составлении плана проведения занятия).

6. Дети с дпсплазией тазобедренного сустава, с врожденньм выви­хом бедра, с врожденной косолапостью и врожденной мышечной криво­шеей, пришедшие на прием и лечение в ортопедический кабинет поли­клиники или находящиеся на лечении в детском ортопедическом отделе­нии - при проведении данного занятия в стационаре

План занятия

Вступительное слово преподавателя - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов,

полученных при подготовке дома

(опрос, программированный контроль) - 40 мин.

Формирование навыков самостоятельного

обследования больного, постановки диагноза,

работа с больным, отработка лнтгрпретацпи

рентгенограмм и методов консервативного лечения

детей с данной патологией - 80 мин IV. Обсуждение больных -

правильно поставленный диагноз, методика лечения,

возможные осложнения - 30 мин V Итоговый контроль (задачи III уровня из пособия

по программированному контролю).

Задание на следующее занятие - 15 мин

Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ I. Вступительное слово преподавателя

Во вступительном слове преподаватель проверяет присутствие сту­дентов по списку, их внешний вид, напоминает тему занятия.

Дополнительно к сведениям, полученным из учебника при домашней подготовке, необходимо познакомить студентов с социально-экономичес­кой значимостью дисплазии тазобедренного сустава, врожденного вьшиха бедра, врожденной косолапости и врожденной мышечной кривошеи.

Преподаватель напоминает студентам, что термин «ортопедия» впер­вые применил в 1741 году Николае Андри, профессор из Парижа, произ­ведя его от двух греческих слов ортос - прямой, педис - дитя. Н. Андри предложил и рисунок, который стал эмблемой мировой ортопедии, - изо­гнутый ствол молодого дерева с привязанной к нему прямой жердью, ко­торая в процессе роста дерева будет вьшрямлять его ствол.

P.P. Вреден дает следующее определение термина «ортопедия». «Ор­топедия является той специальной отраслью хирургии, которая занимает­ся изучением, профилактикой и лечением всевозможных деформаций ко­нечностей и позвоночника, как врожденных, так и приобретенных, в свя­зи с различными патологическими процессами и травматическими по­вреждениями» г

Студент должен знать основные принципы ортопедии.

⁴¹ Профилактика деформаций в отношении данной патологии - ис­ключение отрицательного воздействия на будущего ребенка вредных при­вычек родителей, особенно алкоголизма.

^ Раннее выявление деформаций (в родильном доме). Необходимо ориентировать будущую врачебную деятельность студентов на диагности­ку данных заболеваний сразу после рождения ребенка.

^>/ Раннее лечение: через 14-20 дней после выписки из родильного дома ребенок должен уже быть на приеме у ортопеда. К этому времени полностью зарубцуется отпавшая-'пуповина, и кожа ребенка сможет вы­держать гипсовые повязки. Причем лечение при изучаемых деформациях - консервативное (гипсовые повязки, шины, распорки, ЛФК, массаж) и очень длительное - в течение нескольких месяцев.

^»> Оперативное лечение показано только при позднем обращении ребенка или при безрезультативности длительного консервативного лече­ния.

^</ После любой операции для предупреждения рецидивов необхо­димо регулярно проводить консервативную восстановительную терапию.

*' До окончания роста ребенок должен находиться под постоянньм наблюдением детского ортопеда в поликлинике.

Что касается изучаемой патологии применительно к этим принци­пам, то дисплазию тазобедренного сустава для предупреждения вывиха бедра нужно выявлять или в родильном доме, или в первые дни после вы­писки и уже в первые 15-20 дней начинать консервативное лечение с при­менением относительно простых приспособлений, например «палочки-распорки». По мере роста ребенка методы консервативного лечения усложняются, а сроки лечения значительно удлиняются.

Оперативное лечение применимо лишь при позднем обращении или безуспешности консервативного лечения (что бьшает при данной патоло­гии сравнительно редко).

Последующее наблюдение за ребенком обязательно как после про­веденного консервативного лечения, так и после оперативного лечения.

Врожденная косолапость обычно не представляет трудностей для ранней диагностики, и ее лечение начинается уже в первые две недели жизни ребенка наложением этапных гипсовых повязок. Оперативное ле­чение показано или при неокончательно исправленной деформации, или при позднем обращении больного После проведенного консервативного и оперативного лечения необходимы специальные ортопедические при­способления - обувь, шины.

Врожденная мышечная кривошея обьгано не представляет труднос­тей для ранней диагностики, и ее лечение также начинается в течение первых двух недель жизни ребенка и сводится к обязательной специаль­

ной лечебной гимнастике, которую проводит мать ребенка. Оперативное I лечение этой патологии также проводится или при безуспешности кон­сервативного лечения, или при позднем обращении. Но и после опера-|тивного лечения ребенок находится в специальной ортопедической шине. 1 Во вступительном слове преподаватель напоминает, что дисплазия газобедренного сустава и врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей, и проблема эта остается утуальной для всех возрастных групп больных.

Дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 из 1000 ново­рожденных, формирующийся из дисплазии врожденный вывих бедра встречается у 5 из 1000 детей. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, хотя есть и противоположные данные, причем левосторон­ний вьших наблюдается в 2 раза чаще правостороннего. У девочек врож­денный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Врожденная косолапость занимает первое место среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата и, по материалам С.Т. Заце-пина (1956 г.), составляет 35,8%. У мальчиков врожденная косолапость встречается почти вдвое чаще, чем у девочек, двусторонняя косолапость наблюдается несколько чаще односторонней. У 10% детей с косолапо­стью встречаются и другие врожденные пороки развития.

Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра. Однако в последние годы отмечается увеличение частоты заболевания. Так, если в I960 году, по данным С.Т. Запепина, врожденная мышечная кривошея составляла 12,4% от числа других врожденных ортопедических заболева­ний, то в 1977 году - 31% (Э.В Симановская). Деформация встречается преимущественно у девочек и чаще бывает правосторонней.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Эта часть занятия проводится путем традиционного опроса (выбороч­ного или последовательного) либо при помощи тестов. И в том, и в дру­гом случае преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов и задач из пособия по программированному контролю.

Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убе­диться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомию и физиологию тазобедренного сустава (строение и форму вертлужной впадины, головки, шейки и проксимального метафиза бедренной кости, место прикрепления капсулы сустава, мьшщ ягодичной области бедра, их функцию - сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружную и внутреннюю ротацию, функцию опоры сустава, условия развития верт­лужной впадины); анатомическое строение и физиологию голеностопного

сустава и стопы (таранная, пяточная, ладьевидная, клиновидная кости, суставы Шопара и Лисфранка, связки голеностопного сустава, мышечные группы — сгибатели и разгибатели стоп, общий сгибатель пальцев, длин^ ный сгибатель I пальца, перонеальная группа мышц и сухожилий); анато­мическое строение и функции мышц шеи, особенно кивательной мышцы Все анатомические образования студенты должны уверенно показывать на скелете, рентгенограммах, учебных таблицах и муляжах.

Эти знания необходимы для понимания развития дисплазий тазобед­ренного сустава и врожденного вывиха бедра, врожденной косолапости и врожденной мышечной кривошеи и для логического обоснования как консервативных, так и оперативных методов лечения с целью коррекции изучаемых врожденных деформаций

Путем традиционного опроса студентов преподаватель выявляет по­лученные знания об этиологии врожденных деформаций опорно-двига­тельного аппарата, которые в настоящее время составляют 29,9% всех врожденных пороков развития. Как известно, факторы, способствующие возникновению пороков развития, составляют три группы.

· Экзогенные факторы

· химические факторы алкоголь, снотворные средства, сульфани-ламидные препараты;

· факторы питания недостаток белков, витаминов, а также солей кальция, фосфора, железа, йода;

· инфекционные факторы проходимость плацентарного барьера (грипп, корь, краснуха);

· радиоактивные факторы тератогенное действие рентгеновских лучей, гамма-лучей, ионизирующее излучение, дозы в 100 Р в течение 1-2 месяцев достаточно, чтобы вьавать уродство.

· Эндогенные факторы

· врожденные пороки развития матки;

· заболевания матери гипертоническая болезнь, когда длитель­ный спазм капилляров приводит к недостаточному снабжению кислоро­дом плода и, как следствие этого, происходит нарушение окислительных и ферментативных процессов;

· миомы, полипы матки;

· гормональные расстройства гормональные заболевания, пожилой возраст матери, введение гормональных препаратов во время беременнос­ти;

· иммунобиологические отношения, тканевая и изосерологическая несовместимость - АВО, резус-фактор. Происходит нарушение плацентар­ного барьера, возможно проникновение других тератогенных факторов.

· Генетические факторы наследственная передача может происхо­дить как по доминантному, так и по рецессивному признаку

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

При изучении этой врожденной патологии студент должен знать, что, качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормаль­ного развития тазобедренного сустава и окружающих его мышц, выступа­ет порок первичной закладки или задержка развития во время внутри­утробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава

Вследствие этого развивается дисплазия тазобедренного сустава -неправильное развитие вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости и, как следствие этого, - отсутствие правильного кон­такта между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости Если го ловка бедренной кости теряет контакт с вертлужной впадиной и оказы­вается за ее пределами, сустав находится в состоянии вывиха. Однако дети редко рождаются с тератогенньм (уже сформировавшимся) вывихом бедра

Для того, чтобы понять патогенез (развитие) дисплазии тазобедрен ного сустава и врожденного вывиха бедра, студент должен вспомнить анатомию тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости Верглужная впадина, представляющая собой полый по-лушар, состоит из трех костей 2/5 поверхности вертлужной впадины составляет тело седалищной кости, 2/5 - тело подвздошной кости, 1/5 -тело лонной кости У детей все три кости соединяются между собой в центре вертлужной впадины Y-образньш хрящом (у взрослых, вследсг вие окостенения, Y-образньш хрящ отсутствует) К краям вертлужной впадины и к поперечной связке вырезки вертлужной впадины прикрепля­ется хрящевая суставная губа (labrum acetabulare), которую в специаль ной литературе называют лимбусом.

Внутрисуставная связка головки бедра - круглая связка - начинает­ся в области поперечной связки и прикрепляется к ямке головки бедра Суставная капсула начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки кнаружи от лимбуса Спереди капсула сустава прикрепляется по межвертельной линии бедра, сзади - у межвертельного гребня бедра. Лимбус находится внутри тазобедренного сустава.

Капсулу сустава укрепляют связки подвздошно-бедренная, или бер-тиниева, лобково-бедренная и седалищно-бедренная

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется из внутрен­ней и наружной огибающих артерий бедра и из верхней и нижней яго­дичных артерий, но основньм источником васкуляризации является внут­ренняя огибающая артерия бедра

Иннервация тазобедренного сустава осуществляется за счет ветвей бедренного, запирательного и седалищного нервов

Движения в тазобедренном суставе осуществляются вокруг трех вза­имно перпендикулярных осей, перекрещивающихся между собой в цент­ре головки. ^;

Движения: сгибание-разгибание в сагиттальной плоскости, приведе­ние-отведение во фронтальной плоскости и наружная и внутренняя рота­ция.

У новорожденного головка и шейка бедренной кости состоят из хряща, из хрящевой ткани состоит и вертлужная впадина.

В процессе антенатального развития бедренная кость претерпевает постепенное раскручивание вокруг вертикальной оси. Поворот прокси-мального конца бедра кпереди от фронтальной плоскости у взрослого че­ловека достигает б° (физиологическая антеторсия), дистальньш конец бед­ра поворачивается кзади от фронтальной плоскости также на 6°.

У плодов и детей первого года жизни тазобедренный сустав развива­ется непропорционально, головка бедра растет интенсивнее вертлужной впадины. Поэтому у новорожденных полость тазобедренного сустава очень маленькая, и только 1/3 поверхности головки бедра размещается в вертлужной впадине. После года жизни размеры вертлужной впадины увеличиваются более интенсивно, и к трем годам жизни это несоответст­вие между размерами вертлужной впадины и головки полностью ликви­дируется.

Некоторые авторы наиболее критическим для механики тазобедрен­ного сустава считают период до рождения ребенка. В этот период верт­лужная впадина расположена почти сагиттально, шейка бедренной кости находится в вальгусном положении, антеторсия проксимального конца бедра резко выражена, что значительно уменьшает контакт суставных концов и ведет к развитию врожденного вьшиха тазобедренного сустава.

Студент должен представлять патологическую анатомию и патогенез врожденного вывиха бедра.

Патологическая анатомия

· Дисплазия тазобедренного сустава:

· вертлужная впадина уменьшена в размерах, плоская, вытянута в длину, ее верхне-задний край недоразвит, в результате чего крыша ско­шена, а сверху отсутствует костный упор для головки;

· головка бедра малых размеров, смещена кнаружи и незначитель­но кверху, ядро окостенения головки бедра меньше, чем в норме, появ­ляется позднее на 3-4 месяца;

· лимбус утрачивает нормальное расположение и правильную фор­му. Он может быть ввернут внутрь впадины и придавлен к ее дну голов­кой бедра. Такое положение лимбуса может явиться интерпозицией при вправлении головки в вертлужную впадину;

· головка, шейка и проксимальньш конец бедра повернуты кпере-от фронтальной плоскости больше чем на 10° - положение антевер-аи и антеторсии;

I - капсула сустава растянута;

· аномалии в развитии нервно-мышечного аппарата области тазо­бедренного сустава.

· Предвьших: происходит вывихивание и легкое вправление голов­ки во впадину вследствие перечисленных выше анатомических измене­ний.

· Подвывих:

· головка бедра не центрирована в вертлужной впадине, а смещена в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса;

· вертлужная впадина заполняется рыхлой жировой и соединитель­ной тканью;

· капсула сустава растянута, гипертрофирована, утолщена.

· Вывих:

· головка бедренной кости расположена вне вертлужной впадины, малой величины, деформирована;

· вертлужная впадина мелкая, заполнена соединительной тканью;

· лимбус ввернут внутрь впадины, срастается с дном впадины, на­ружная поверхность лимбуса сращена с прилегающей к нему частью кап­сулы. Лимбус может быть отвернут кнаружи и в этом положении удер­живает головку бедра, прижимая ее к крылу подвздошной кости;

· капсула тазобедренного сустава может иметь форму песочных часов. Перешеек образуется вследствие перекидьшания через капсулу су­хожилия пояснично-подвздошной мышцы. Этот перешеек образует плот­ный жом-удавку. Складки капсулы срастаются между собой, с лимбусом, прирастают к дну вертлужной впадины, препятствуя вхождению головки во впадину;

· шеечно-диафизарный угол больше 127°, имеется вальгусная де­формация шейки бедра.

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: