Открытое вправление врожденного вывиха бедра

Показаниями к открытому вправлению могут являться:

· высокое смещение головки бедра;

· уплощение вертлужной впадины;

· патологическая антеторсия;

· сужение перешейка капсулы, интерпозиция лимбуса, выявленные при артрографии.

Операция сводится к следующему:

· вскрытие суставной капсулы и ее частичное иссечение;

· очищение вертлужной впадины от мягких тканей;

· моделирование, углубление, формирование вертлужной впадины окончатыми и шаровыми фрезами;

· использование растянутой капсулы для покрытия головки бедра перед вправлением ее в углубленную вертлужную впадину - капсулярная артропластика по способу Кодивилла-Колонна.

Надвертлужная остеотомия таза

Показаниями к этой внесуставной операции являются:

· остаточный подвывих бедра;

· резко скошенная крыша вертлужной впадины;

· возраст детей 8-14 лет.

Операция сводится к следующему:

· горизонтальное рассечение тела подвздошной кости над верт­лужной впадиной;

· смещение кнаружи проксимального фрагмента подвздошной кос­ти;

· отведение бедра;

· головка, находящаяся на уровне вертлужной впадины, при отве­дении бедра смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и становится покрытой смещенным кнаружи прокси-мальным фрагментом подвздошной кости;

· в положении отведения бедра накладывается гипсовая кокситная повязка с палкой-распоркой на неоперированное бедро на срок около 2 месяцев.

Оперативное устранение патологической антеторсии производится подвертельной поперечной остеотомией бедренной кости с последующей фиксацией металлическими конструкциями. Заградничек производит меж­вертельную косую остеотомию бедренной кости. Эта операция произво­дится при антеторсии, превьппающей 45°.

Студент должен знать, что операции открытого вправления вывиха бедра и надвертлужной остеотомии таза возможны только при нахожде­нии головки бедра на уровне вертлужной впадины, что может быть дос­тигнуто при вывихе бедра скелетным вытяжением за конечность. Это позволяет низвести головку до уровня вертлужной впадины.

Студент должен знать, что перечисленные паллиативные операции при врожденном вывихе бедра в настоящее время практически не приме­няются.

Послеоперационные осложнения:

· послеоперационный шок;

· нагноение раны;

· остеомиелит головки бедренной кости;

· релаксация головки бедренной кости;

· парезы и параличи периферических нервов;

· при открытом вправлении вывиха бедра возможны переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.

При разборе этой части темы студенты рассказывают о применяе­мых в настоящее время оперативных методах лечения, пользуясь учебны­ми таблицами по врожденному вывиху бедра и набором учебных рентге­нограмм.

Заканчивая изучение раздела «Лечение врожденных вывихов бедра», студент должен знать, что после окончания лечения вывиха (как при кон-

сервативном методе, так и при оперативном) необходимо делать рентге­нограммы один раз в год, а затем через каждые 2 года.

Заканчивая разбор данной темы, студент должен четко представлять, как с возрастом ребенка усложняются методы лечения, удлиняются сроки их применения и резко падает результативность этого лечения.

Врожденная косолапость

В этом разделе преподаватель, проверяя подготовку студентов, дол­жен быть уверен, что студенты хорошо представляют анатомическое стро­ение голеностопного сустава и суставов стоп, знают связки голеностоп­ного сустава, мьшщы и сухожилия голени и стопы и функцию каждой мышцы - сгибание, разгибание, пронация и супинация стопы. Это слу­жит предпосылкой понимания патогенеза развития врожденной косола­пости, а также логическим обоснованием этапов консервативного и опе­ративного лечения.

Голеностопный сустав образован дистальньми эпифизами больше-берцовой и малоберцовой костей и таранной костью.

Студент должен знать, что дистальный конец большеберцовой кости утолщен и в медиальной своей части имеет направленный книзу отрос­ток, называемый внутренней лодыжкой. Дистальный конец малоберцовой кости вытянут в отросток, именуемый наружной лодыжкой. Таранная, или надпяточная, кость состоит из тела, суженной шейки и головки. Тело таранной кости покрыто гиалиновым хрящом и входит в углубление, об­разуемое суставными поверхностями большеберцовой кости и обеими лодыжками. Шейка таранной кости продолжает ее тело в дистальном отделе и заканчивается головкой, которая соединяется с ладьевидной костью стопы.

Ладьевидная кость, слегка выпуклая по направлению к тылу стопы, своей задней проксимальной поверхностью соединяется с головкой та­ранной кости.

Пяточная кость, самая крупная из всех костей стопы, состоит из задней части (тела) и передней, несколько истонченной, части (переднего отростка). Верхней своей поверхностью пяточная кость соединяется с та­ранной костью, передней поверхностью - с кубовидной костью. Всю зад­нюю (проксимальную) и отчасти нижнюю поверхность пяточной кости занимает хорошо выраженный пяточный бугор. Со стороны медиальной поверхности суставной капсулы голеностопного сустава натянута очень мощная дельтовидная связка. Связка эта, начинаясь от верхушки внут­ренней лодыжки, веерообразно расходится и заканчивается на таранной и ладьевидной костях.

В зависимости от места прикрепления различают

· заднюю таранно-большеберцовую связку;

· пяточно-большеберцовую связку;

· переднюю таранно-большеберцовую связку;

· ладьевидно-большеберцовую связку. Со стороны латеральной поверхности суставной капсулы голено­стопного сустава натянуты три связки:

· таранно-малоберцовая задняя связка;

· пяточно-малоберцовая связка;

· таранно-малоберцовая передняя связка.

Таранно-пяточный сустав образован задними суставньми поверхнос­тями таранной и пяточной костей. Мощные связки таранно-пяточиого сустава располагаются по латеральной и медиальной поверхностям суста­ва.

Латеральная поверхность

· задняя таранно-пяточная связка;

· наружная таранно-пяточная связка;

· передняя таранно-пяточная связка.

Медиальная поверхность внутренняя таранно-пяточная связ­ка.

Межкостная таранно-пяточная связка, заполняющая заплюсневую пазуху, - синус таранной кости.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуется передними сустав­ными поверхностями таранной и пяточной костей, головкой таранной кости и соединяющейся с ней ладьевидной костью.

Связки сустава.

· таранно-ладьевидная на тыльной поверхности сустава;

· пяточно-ладьевидная подошвенная связка - мощная связка на по­дошвенной поверхности.

Пяточно-кубовидный сустав образован кубовидной поверхностью пя­точной кости и задней поверхностью кубовидной кости. Имеет мощные связки на подошвенной поверхности

· длинная подошвенная связка натянута от нижней поверхности пяточной кости до бугристости кубовидной кости и до основания II-V плюсневых костей;

· пяточно-кубовидная подошвенная связка между подошвенными поверхностями пяточной и кубовидной костей.

Поперечный сустав предплюсны, или сустав Шопара, - это таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы, расположенные проксимально между пяточной и таранной костями, а дистально - между ладьевидной и кубовидной костями. Оба сустава располагаются рядом, а между ними находится вилкообразная, бифуркационная связка, имею-

щая форму буквы V и состоящая из пяточно-ладьевидной части и пяточ-но-кубовидной части. Обе эти части, начинаясь от дистального отдела пя­точной кости, расходятся и, направляясь вперед, фиксируются на ладье­видной и кубовидной костях.

Клиновидно-кубовидно-ладьевидньш сустав образован:

· передней поверхностью ладьевидной кости и задней поверх­ностью I-II-III клиновидньк костей;

· 1-11, а также II-III клиновидными костями;

· медиальной поверхностью кубовидной кости и латеральньми по­верхностями ладьевидной и III клиновидной костей.

Основная часть полости этого сустава расположена поперечно и на­ходится между ладьевидной костью сзади и кубовидными костями спере­ди.

На тьшьной поверхности сустава имеется 7 коротких крепких свя­зок, такое же количество связок имеется на подошвенной стороне сустава.

Плюсне-предплюсневый сустав, или сустав Лисфранка, в котором предплюсневые кости - 3 клиновидные и кубовидная - соединяются с ос­нованиями 5 плюсневых костей, составляют три изолированные полости:

· соединение I клиновидной кости с основанием I плюсневой кости;

· соединение II и III клиновидных костей с основаниями II и III плюсневых костей;

· соединение кубовидной кости с основаниями IV и V плюсневых костей и последних между собой.

На подошвенной поверхности стопы имеется длинная поперечная плюсневая связка, идущая от основания V плюсневой кости к II и III кли­новидным костям. Плюснефаланговых суставов - пять, по числу пальцев. Каждый сустав образован головкой плюсневой кости, соединяющейся с основанием I фаланги соответствующего пальца.

Студент должен знать мышцы и сухожилия голени и стопы.

На голени различают три группы мышц: переднюю, наружную и зад­нюю.

Передняя группа мышц.

· Передняя большеберцовая мышца начинается от наружного мы­щелка голени и прикрепляется своим сухожилием на подошвенной по­верхности I клиновидной кости и I плюсневой кости. Функция мышцы:

· разгибание стопы (тыльное сгибание);

· супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

· Длинный разгибатель пальцев начинается от проксимального от­дела большеберцовой кости, образует дистально 4 сухожилия, каждое из которых прикрепляется на основании ногтевой фаланге (средние пучки).

Функция мышцы:

· разгибание стопы (тыльное сгибание);

· разгибание II-III-IV-V пальцев стопы (тыльное сгибание);

· пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

· Длинный разгибатель I пальца начинается от тела малоберповой кости и межкостной мембраны, переходит в сухожилие и прикрепляется на основании I фаланги I пальца. Функция мышцы:

· разгибание стопы (тыльное сгибание);

· разгибание I пальца (тыльное сгибание).

Наружная группа мышц.

· Длинная малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кос­ти и межмышечной перепонки, переходит в дистальной части в сухожи­лие, огибает сзади и снизу наружную лодыжку, перегибается через на­ружный край стопы, переходит на подошву и прикрепляется к I клино­видной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция мышцы:

· сгибание стопы (подошвенное сгибание);

· пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

· Короткая малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кос­ти, дистально переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугрис­тости V плюсневой кости. Функция мышцы:

· сгибание стопы (подошвенное сгибание);

· пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

Задняя группа мышц.

· Трехглавая мышца голени состоит из икроножной мышцы, кам-баловидной мышцы, начинается от мыщелков бедра и малоберцовой кос­ти, дистально переходит в мощное ахиллово сухожилие, прикрепляющее­ся к пяточному бугру.

Функция мышцы: сгибание голени и стопы.

· Подошвенная мышца, ее тонкое сухожилие присоединяется к ахиллову сухожилию.

· Длинный сгибатель I пальца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, дугообразно окружает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на внутреннюю поверхность пяточной кости и подошвенную поверхность стопы вдоль ее медиального края, прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца. Функция мышцы:

· сгибание I пальца стопы (подошвенное сгибание);

· сгибание стопы (подошвенное сгибание);

· супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

· Длинный сгибатель пальцев начинается от большеберцовои кос­ти, дистально переходит в сухожилие, которое дугообразно огибает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на подошвенную поверхность стопы, направляясь косо кнаружи, делится на 4 сухожилия, прикрепляет­ся к основаниям ногтевых фаланг II-III-IV-V пальцев. Функция мышцы

· сгибание II-III-IV-V пальцев (подошвенное сгибание ногтевых фаланг);

· сгибание стопы (подошвенное сгибание);

· супинация стопы поднятие медиального края стопы.

· Задняя большеберцовая мьшща начинается от межкостной мем­браны, от большеберцовои и малоберцовой костей, дистально переходит в сухожилие, дугообразно обходит внутреннюю лодыжку, проходит по медиальному краю стопы и прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности всех трех клиновидных костей. Функция мьшщы

· супинация стопы поднимает ее медиальный край;

· сгибание стопы (подошвенное сгибание).

Все кости голеностопного сустава и суставов стопы, а также мьшщы студент должен показать на скелетах и учебных таблицах. Затем студент на гипсовых муляжах дает объяснение косолапости, которая представля­ет собой врожденную контрактуру суставов стопы, проявляющуюся по­дошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинус), опуще­нием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны, с поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), приведени­ем переднего отдела стопы (аддукция) при одновременном увеличении свода стопы (полая стопа - инфлексия).

Студент должен знать, что врожденная косолапость в выраженной форме встречается в одном случае на 1200-1500 родов Соотношение между мальчиками и девочками соответствует примерно 2 1. Врожденная косолапость чаще бывает двусторонней Патологическая наследствен­ность среди более тяжелых форм этой аномалии наблюдается в 17%.

На гипсовом муляже студент должен показать все 4 элемента дефор­мации. Студент должен знать, что степень указанных признаков и они сами могут значительно варьировать. Супинация бывает настолько выра­женной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыж­ки В других случаях из всех признаков косолапости имеется только при­ведение переднего отдела стопы. Студент должен представлять все пато­логические изменения при врожденной косолапости и уметь рассказать о них. При врожденной косолапости изменены все ткани стопы. Врож­денная косолапость - это артро-, мио-, десмо- и дерматогенная контрак­тура, при которой имеются следующие изменения

1. Аддукция и супинация плюсны в суставе Лисфранка.

2. Аддукция, супинация и инфлексия (поперечный перегиб подош­вы, или полая стопа) в суставе Шопара с образованием поперечной бо­розды - борозды Адамса - на подошвенной поверхности.

3. Аддукция и супинация в подтаранных суставах.

4. Подвывих ладьевидной и кубовидной костей кнаружи и в сторону подошвы.

5. Подвывих таранной кости вперед.

6. Сгибание, супинация и ротация стопы внутрь в голеностопном суставе.

7. Внутренняя или наружная торсия (скручивание) костей голени.

8. Переразгибание, ротация и валыусное отклонение голени в ко­ленном суставе.

9. Варусная деформация пальцев стопы.

Неправильное анатомическое положение стопы фиксировано так прочно, что часто насильственно вывести из этого положения стопу не удается, а если и удается, то стопа вновь упорно возвращается к этой не­правильной установке.

По степени тяжести различают три формы врожденной косолапости легкую, средней тяжести и тяжелую.

· Легкая форма - возможны движения в голеностопном суставе, деформацию стопы удается легко исправить.

· Форма средней тяжести - движения в голеностопном суставе зна­чительно ограничены, попытка коррекции деформации вызывает ощуще­ние пружинной податливости.

· Тяжелая форма - движения в голеностопном суставе невозмож­ны, при попытке коррекции ощущение прочного упора, что связано с рез­кими изменениями в суставах стопы.

Из костей стопы очень изменены таранная, пяточная и кубовидная кости, особенно таранная кость - шейка ее укорочена, головка деформи­рована, ротирована внутрь. Мягкие ткани стопы по внутреннему ее краю, особенно подошвенная фасция, связки голеностопного сустава по внут­ренней поверхности, особенно дельтовидная связка, укорочены, сморще­ны. Мьшщы по внутренней поверхности голеностопного сустава - задняя большеберцовая, общий сгибатель пальцев, сгибатель I пальца, трехгла­вая мьшща голени - контрагированы, укорочены. Мягкие ткани по на­ружной поверхности голеностопного сустава - связки сустава, сухожилия малоберцовых мышц, длинного общего разгибателя пальцев - перерастя­нуты.

Студент должен представлять, что тяжесть деформации углубляется с того момента, когда ребенок начинает ходить, - косолапость увеличи­вается, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, возникают

тяжелые дистрофические изменения в суставах стопы и в голеностопном суставе

По наружному краю тыла стопы появляются омозолелость кожи, возникают натоптыши со слизистой сумкой внутри, патологические изме­нения распространяются на всю опорно-двигательную систему, включая коленные, тазобедренные суставы и позвоночник Во время ходьбы боль­ные дети стопу одной ноги переносят через стопу другой нога, коленные суставы выпрямлены, выражена их рекурвация, осанка всего туловища делается прямой, походка неуверенной и малоэластичной

Студент должен знать, что постановка диагноза врожденной косола­пости обычно не представляет трудностей, он должен быть поставлен сразу после рождения ребенка, и лечение у ортопеда в поликлинике должно быть начато в 2-3-недельном возрасте, сразу после зарастания пупка Необходимо врожденную косолапость отличать от паралитической косолапости, при которой стопа сразу принимает приданную ей нормаль­ную установку, чего никогда не бывает при врожденной косолапости

Дети с паралитической косолапостью лечатся у невропатолога, ор­топед только накладывает гипсовые лонгеты для правильной установки стопы

Приступая к разбору лечения врожденной косолапости, студенты должны знать, что привести стопу в нормальное положение с последую­щей гиперкоррекпией можно только при помощи этапных гипсовых по­вязок Студент должен четко представлять, как накладываются на стопу и голень гипсовые повязки-сапожки На голень и стопу натягивают три­котажный хлопчато-бумажный чулок или трубчатый бинт, ватно-марле-вые прокладки не применяют

Первую гипсовую повязку накладывают в первые дни жизни ребен­ка, обычно после заживления пуповины - 10-14 дней (нижней возрастной гранипы для лечения врожденной косолапости не существует)

Ребенка укладьшают на обычный стол на живот, так как коррекции стопы больше всего мешает натяжение сгибателей, особенно трехглавой мышцы, угол в коленном суставе прямой. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, стопа в значительной мере освобождается от ее тяги и более свободно и легко поддается кор­рекции

Первую гипсовую повязку накладывают обычно без коррекции Че­рез 7 дней повязку меняют За этом время контрактура мьппечно-связоч-ного аппарата ослабевает, и стопа уже поддается коррекции без боли Лечение этапными гипсовыми повязками проводится в ортопедическом кабинете детской поликлиники Гипсовые бинты накладывают пиркуляр-но против варусной деформации, тур бинта приподнимает наружный край стопы Смена повязок производится через 7-10 дней, при смене повязки

\ осуществляется коррекция контрактур, сначала исправляют аддукцию, рупинапию, затем подошвенное сгибание

Продолжать коррекцию косолапости и фиксацию стопы гипсовыми повязками необходимо до полного устранения всех компонентов дефор­мации, т е до гиперкоррекции Коррекция контрактуры осуществляется с некоторьм насилием, растягивая ткани, но не разрывая их

Для устранения аддукции одной рукой (правой) захватывают перед­ний отдел стопы так, чтобы I палец кисти упирался своим концом в се­редину внутреннего края стопы, вторая рука охватывает пальцами пятку и наружный край стопы, а I пальцем упирается в середину внутреннего края стопы давлением пальцев на конце внутреннего края стопы произ­водится ее развертывание и отведение (для левой стопы)

Для устранения супинации правой рукой охватывают стопу, поме­щая I палец на подошвенной поверхности, а другие пальцы - на тыле сто­пы, другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее, надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз - на внутренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область

Для устранения подошвенной флексии левая рука обхватывает пят­ку, упираясь I и II пальцами сверху вниз в лодыжки, вторая рука прижи­мается ладонной поверхностью к подошвенной поверхности стопы и про­изводит осторожные движения, направленные на придание стопе положе­ния разгибания, основное усилие направляется на наружный край стопы

Все корригирующие манипуляции производятся по несколько раз, достигнутое положение фиксируется гипсовой повязкой-сапожком Мож­но при наложении гипсовой повязки к наружному краю стопы и к ее тылу прикладывать клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы, чтобы дома роди­тели, потягивая кнаружи края трикотажного чулка или трубчатого бинта в сторону свободного пространства, корригировали положение стопы (после затвердения гипсовой повязки клиновидная прокладка удаляется)

До затвердения гипсовой повязки за ребенком необходимо вести на­блюдение с целью своевременного распознавания признаков сдавления конечности, через 30-40 минут, если пальцы стопы ребенка имеют нор­мальный розовый цвет, его отпускают домой При смене гипсовых повя­зок перед корригирующей гимнастикой применяют аппликации парафина и озокерита

Студенты должны знать, что в среднем для выведения стопы из по­рочного положения достаточно 12-15 гипсовых повязок Затем начинает­ся приведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к при­веденной супинации и эквинусу Гиперкоррекция - положение стопы, об-

ратное положению ее при врожденной косолапости. Гиперкоррекция -это:

· отведение переднего отдела стопы;

· пронация;

· разгибание стопы до приведения ее в положение «пяточной сто­пы».

После свободного приведения стопы в положение гиперкоррекции дети остаются в гипсовой повязке еще 3-4 месяца. Пшсовая повязка ме­няется один раз в три недели.

Следует фиксировать внимание студентов на том, что врожденная косолапость, не только вылеченная консервативным методом, но даже оперированная, может дать рецидив. Поэтому со снятием гипсовых повя­зок лечение не оканчивается. Ортопедической обувью дети обычно не пользуются. Дети должны носить обычные шнурующиеся ботинки с под­битым по всей поверхности подошвы пронатором.

Набойка делается в обычной обувной мастерской и состоит в при­поднятом на 1 см латеральном крае подошвы, на середине подметки на­бойка сходит на нет.

Для активного удержания результатов коррекции и профилактики рецидивов деформации необходимо укрепление мышц.

Для этого применяются:

· лечебная общая и корригирующая гимнастика и массаж;

· ночные туторы из полимерных материалов;

· аппликации парафина и озокерита;

· электростимуляция малоберцовых мышц;

· общие и местные ванны.

Студенты должны знать, что в первый год после лечения детей осматривают каждые 2-3 месяца. Впоследствии частоту осмотров назна­чают индивидуально, но не реже одного раза в год. Постоянное диспан­серное наблюдение за больным до окончания периода роста (18-21 год) позволяет своевременно выявить начинающиеся рецидивы и устранить их простыми щадящими методами.

Рецидив косолапости следует лечить точно так же, как при первона­чальной деформации. Судить о полном излечении врожденной косолапос­ти можно не ранее чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого уст­ранения косолапости является устранение всех ее компонентов и спо­собности ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном поло­жении через 5 лет после лечения.

Переходя к разбору оперативного лечения косолапости, студент дол­жен понять, что хирургическое вмешательство является вынужденным методом лечения деформации и показано при позднем обращении ребен­

ка с нелеченным заболеванием после 2-5 лет, в случаях неэффективнос­ти консервативного лечения или рецидива косолапости после него. \ Студент должен знать, что в настоящее время принято считать, что иатологоанатомические изменения, имеющие место при врожденной ко­солапости, должны быть устранены к концу первого года жизни ребенка.

Если консервативное лечение начато вскоре после рождения, можно достичь коррекции деформации и при тяжелых формах патологии. В слу­чаях же, если полное исправление анатомических изменений до конца первого года жизни консервативными методами не достигается, необхо­димо применять оперативное лечение.

В настоящее время применяются следующие операции:

· операции на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину;

· операции на костном аппарате стопы - различного рода резекции костей стопы;

· устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракцион-ного аппарата.

Операцию по Зацепину производят у детей не старше 5-7-8 лет. Сту­денты должны знать, что сущность операции заключается в Z-образном удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопно­го сустава (сухожилия трехглавой мышцы, задней большеберцовой, длин­ного сгибателя I пальца и общего сгибателя пальцев), тщательном рассе­чении связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большебер­цовой и пяточной костями по внутренней поверхности голеностопного сустава и подкожной фаспиотомии подошвенного апоневроза. Все этапы операции студенты должны показать на учебных таблицах. Студент дол­жен знать, что после операции ребенок остается в гипсовой повязке в по­ложении гиперкоррекции не менее б месяцев, с этапной сменой повязки. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативной методике.

Студент должен знать следующие принципы операции при врожден­ной косолапости по Зацепину.

· Первый этап - подкожная фасциотомия натянутого подошвенно­го апоневроза с помощью тенотома путем прокола кожи.

· Второй этап - разрез кожи по проекции внутренней лодыжки, Z-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы и су­хожилия общего сгибателя пальцев.

· Третий этап - рассечение связочного аппарата, соединяющего та­ранную кость с большеберцовой и пяточной костями, в том числе дель­товидной связки. Этот этап производят из того же разреза в проекции внутренней лодыжки.

· Четвертый этап - разрез кожи по задне-внутреннему краю ахил-лова сухожилия. Рассекают Z-образно это сухожилие и сухожилие длин­ного сгибателя I пальца. Рассекают задние связки.

· Пятый этап - устанавливают стопу в положении гиперкоррекции, сшивают сухожилия, рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку.

При запущенной врожденной косолапости у детей старшего возраста показаны клиновидная или серповидная резекция по методу М.И. Кусли-ка, тройной подтаранньш артродез. Эти операции производят в 12-13 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост, вмешательство на кос­тях при этом не приведет к значительному укорочению стопы.

Клиновидная резекция стопы производится из передне-наружного доступа, иссекают клин в области клиновидных костей, обращенный ос­нованием кпереди и кнаружи, а вершиной - к области таранио-ладьевид-ного сочленения. Устраняют приведение наружного отдела стопы и фик­сируют стопу в положении пронации. Гипсовая повязка до верхней трети бедра.

Серповидная резекция стопы - с помощью серповидного долота ис­секают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не бо­лее 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению удается устранить как ад­дукцию, так и супинацию стопы. После операции производится фиксация гипсовой повязкой.

Применение специальных аппаратов наружной фиксации получило распространение в последние годы и позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.

Заканчивая изучать этот раздел, студент должен знать, насколько ухудшаются результаты и насколько усложняются методы лечения при запоздалой диагностике врожденной косолапости и при поздно начатом лечении.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: