Диагностика дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у новорожденных и в первые месяцы жизни ребенка

· Клинические симптомы.

1. Симптом соскальзывания, или «щелчка» (симптом Маркса-TIyi ги-Ортолани).

2. Ограничение отведения в тазобедренных суставах.

3. Асимметрия ягодичных складок, складок на бедрах.

4. Наружная ротация ножки, особенно хорошо заметная во время сна ребенка.

5. Укорочение ножки.

6. Большой вертел на стороне вывиха более массивный, выступает под окружающими тканями и располагается выше.

При разборе клинических симптомов студент должен знать, какими приемами проверить каждьш симптом и какими анатомическими измене­ниями он вызван.

Симптом соскальзывания, или симптом неустойчивости

При отведении и одновременном сгибании под углом 90° в тазобед­ренных и коленных суставах нижних конечностей у лежащего на спине ребенка ощущается толчок, перескок. Это вызвано перемещением голов­ки бедренной кости из децентрированного положения в вертлужную впа­дину. Сгибая ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах и отво­дя их, исследующий располагает свои I пальцы на внутренней, а осталь­ные - на наружной поверхности бедра, причем III палец надавливает на большой вертел.

Этот симптом вьшвляется двояко - производится вправление голов­ки во впадину и ее вывихивание. Вправление бедра происходит при отве­дении ножек, а при приведении ножек к средней линии и их одновре­менном выпрямлении происходит повторное вывихивание головки бедра, сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки.

Этот симптом может сохраняться в течение первых четырех месяцев жизни ребенка.

Ограничение отведения в тазобедренных суставах. Положение ребенка на спине, ноги ребенка сгибают под углом 90° в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Положение рук врача такое же, как указано в описании предыдущего симптома. В норме у де­тей первых месяцев жизни отведение составляет 85-90°. Если отведение ограничено и невозможно больше 75°, возникает подозрение на патоло­гию в тазобедренном суставе. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе, незначительное - при дисплазии тазобед­ренного сустава.

Студент должен знать, что у новорожденных возможна физиологи­ческая ригидность мышц, но она не бывает постоянной, и в определенные моменты бедро удается отвести, чего не бывает при дисплазии и врож­денном вывихе.

Асимметрия складок, на бедре.

На передней поверхности бедра в норме имеются три складки - па­ховая в верхней трети, аддукторная в средней трети и надколенная в нижней трети. На задней поверхности бедра имеется ягодичная складка и подколенная складка. При дисплазии тазобедренного сустава или при вьшихе складки могут располагаться на различном уровне, иметь различ­ную степень глубины, отмечается неодинаковое их число.

Наружная ротация ножки на стороне вывиха. Этот симптом хорошо заметен во время сна ребенка и на него часто обращает внимание мать. Симптом зависит от антеторсии бедра.

Укорочение нижней конечности.

Ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, стопы располагают на одном уровне, по различному уровню расположения ко­ленных суставов можно судить о разнице в длине ног. Этот симптом встречается редко и только при высоких вывихах бедер.

Область большого вертела на стороне вывиха более массивная Симптом определяется при симметричном осмотре наружных по­верхностей бедер и встречается при подвывихе или вывихе, когда голов­ка бедра теряет контакт с вертлужной впадиной и проксимальный конец бедра находится в латеропозиции.

· Рентгенологические симптомы.

Следует подчеркнуть, что метод рентгенографии является обязатель­ным для уточнения патологии при подозрении на дисплазию или вывих газобедреиного сустава. Однако рентгенодиагностика врожденной пато­логии у детей первых месяцев жизни может бьггь затруднена из-за гого, что скелет у них еще частично состоит из хрящевой ткани, а гень кост­ной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении между суставной головкой и вертлужной впади­ной. У новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедра, вы­сота головки бедра равна ширине шейки бедра, вертлужная впадина яв­ляется хрящевой и не даег контрастной тени, а при чтении рентгено­грамм особое значение придается состоянию верхнего края вертлужной впадины и расположению хрящевой головки - насколько она латераль-нее и выше своего нормального положения.

Студент должен знать, что как таз новорожденного, так и таз детей более старшего возраста на рентгенограммах не представляет единое пе-

лое, а состоит из отдельных костей, его образующих. Такая рентгеноло­гическая картина объясняется тем, что таз и проксимальный отдел бед­ренной кости ребенка первых дней жизни, а также первых месяцев жиз­ни имеют много хрящевых элементов. Слияние ядер окостенения лобко­вых и седалищных костей начинается с 5-6 лет. Y-образные хрящи оста­ются неокостеневшими до 12-15 лет.

Вертлужная впадина у детей первых месяцев жизни состоит из двух основных частей:

· верхняя - тело подвздошной кости;

· нижняя - тела лобковой и седалищной костей.

Эти тела соединяются между собой с помощью Y-образного хряща, их ветви наподобие клешни образуют запирательное отверстие.

Рентгенологическими характеристиками вертлужной впадины могут быть такие показатели, как форма крыши вертлужной впадины и ацета­булярньш угол.

Студент должен помнить, что начиная с 4-месячного возраста, а бо­лее отчетливо у годовалого ребенка, и в дальнейшем до полного окосте­нения может наблюдаться волнистость контуров вертлужной впадины как результат неравномерного окостенения основного слоя хряща, участ­вующего в росте кости. Вертлужная впадина окончательно формируется к 16 годам (наступает синостоз).

Головка бедра. У ребенка первых месяцев жизни верхний конец бедра хрящевой. Головка хрящевая, большая, невидимая на рентгенограм­ме, непосредственно примыкает к большому вертелу. Ядро окостенения головки появляется в возрасте от 3 до б месяцев.

Шейка бедра у новорожденных почти отсутствует, но в течение не­скольких месяцев развивается одновременно с ростковьм шеечно-эпифи-зарным хрящом.

Шеечно-диафизарный угол образуется осью шейки, проходящей через центр головки, и осью диафиза бедренной кости. В норме он меня­ется в течение всей жизни под действием сил сдавления и тяги. В первые два года жизни этот угол составляет до 144°, а после 16 лет доходит до 127°. Определить шеечно-диафизарный угол на рентгенограммах у ма­леньких детей очень трудно, так как значительная часть проксимального конца бедра состоит из хрящевой ткани.

Учитывая вышеизложенное, студент должен знать, что изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измере­ний углов и линейных величин, так как интерпретация рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения. Исходя из этого, студенты должны знать, что существуют следующие схе­мы по рентгенограммам для определения правильного расположения кос­

тей, образующих тазобедренный сустав (все показатели на рентгенограм­му наносятся при помощи сетки-транспортира).

Схема Хильгенрейнера. Показатели:

· горизонтальная линия Келлера, проведенная через оба Y-образ-ных хряща (касательно к нижнему контуру подвздошной кости);

· перпендикуляр (величина, расстояние), или линия h, проводимый от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра до пересечения с линией Келлера и в норме равный 1-1,5 см;

· ацетабулярньш угол, или индекс, - образован линией Келлера и линией, проведенной от дна вертлужной впадины через верхне-наруж-ньш край вертлужной впадины. Норма 20°;

· расстояние d - расстояние от дна вертлужной впадины до пер­пендикуляра h. В норме равно 1-1,5 см;

· линия Шентона - соединяет медиально контур шейки бедра и верхнюю полуокружность запирательного отверстия и имеет дугообраз­ную форму.

При дисплазии тазобедренного сустава эти показатели изменяются.

· Перпендикуляр h, указывающий степень смещения проксималь­ного конца бедренной кости кверху, уменьшается (менее 1 см).

· Ацетабулярньш угол указывает на форму крыши вертлужной впа­дины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Угол выше 25° указывает на скошенность верхне-наружного края верт­лужной впадины. Студент должен знать, что для дисплазии тазобедренно­го сустава при одностороннем поражении характерно иногда не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах

с обеих сторон.

· Расстояние d - симптом Эрлахера - характеризует положение головки бедра в вертлужной впадине. Увеличение расстояния d больше 1,5 см указывает на степень смещения проксимального конца бедра кна­ружи (латеропозиция).

· Линия Шентона указывает на центрирование головки бедренной кости в вертлужной впадине. При вывихе дугообразная линия отсутству­ет, появляется уступ вследствие более высокого расположения медиаль­ного контура шейки бедра.

Схема Путти. Показатели «триады Путти»:

· повьппенная скошенность крыши вертлужной впадины;

· смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху отно­сительно вертлужной впадины;

· позднее проявление и гипоплазия ядра окостенения головки.

Линии по схеме Путти горизонтальная линия, соединяющая верхние части метафизов обоих бедер. Перпендикуляр, опущенный на эту гори­зонтальную линию из самой медиальной точки шейки бедра, в норме де­лит крышу вертлужной впадины пополам; определяется расстояние от дна вертлужной впадины до точки пересечения с горизонтальной линией (в норме расстояния одинаковые, при вывихе - увеличение за счет сме­щения бедра кнаружи; при смещении бедра вверх расстояние от вертлуж­ной впадины до горизонтальной линии, соединяющей метафизы бедер, уменьшено).

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: